INTRODUÇÃO
O Schwannoma é tumor primitivo dos nervos, encapsulado, geralmente solitário, originado das células de Schwann. A maioria é benigna, mas casos malignos podem ocorrer, principalmente associados à doença de von Recklinghausen.1-3 Localiza-se mais frequentemente nas raízes dos nervos cranianos e raquidianos. Sua ocorrência no espaço retroperitoneal é rara.1-3
O diagnóstico diferencial no pré-operatório com outros tumores de origem neurogênica é difícil, mesmo com a utilização de ressonância nuclear magnética e tomografia computadorizada, sendo necessário o estudo histológico da peça cirúrgica para o diagnóstico de certeza. Com o surgimento de abordagens minimamente invasivas, estas têm sido utilizadas para o diagnóstico e tratamento dessas lesões.1,2 Relata-se um caso de schwannoma retroperitoneal benigno tratado por retroperitoneoscopia e discutem-se as vantagens desse procedimento.
RELATO DE CASO
Paciente feminino, 47 anos, com dor lombar há três anos, após queda. Emagrecimento de 5 Kg no último ano. O exame físico era normal, sem evidências de tumefações palpáveis. Apresentava pressão arterial, dosagens de metanefrinas, catecolaminas urinárias e ácido 5-hidroxi indolacítico normais.
A tomografia computadorizada helicoidal de abdome revelou a existência de um nódulo sólido heterogêneo no retroperitôneo à esquerda, medindo 24 x 19 x 21 mm, hipodenso, realçado intensamente pelo meio de contraste (de 48 para 78 UH). A tumefação estava posicionada anteriormente à raiz do psoas esquerdo e anteriormente ao ureter (Figura 1).
Figura 1 - Lesão sólida retroperitoneal anteriormente ao músculo psoas (seta).
Foi optado pelo acesso retroperioneal por via laparoscópica. O instrumental utilizado foi o mesmo da cirurgia laparoscópica convencional. Utilizaram-se dois trocartes de 5 mm e dois de 10 mm, sendo um de Hasson. Após anestesia geral a paciente foi colocada em posição para lombotomia clássica.
Foi realizada incisão transversal de 2,0 cm na linha axilar média, logo abaixo da 12ª costela, e dissecados o subcutâneo e a musculatura até a identificação da fáscia transversal e abertura desta, chegando ao espaço retroperitoneal. A dissecção do espaço retroperitoneal foi realizada com o dedo, sem necessidade de balao. Após criação do espaço foi colocado o trocarte de Hasson e o outro de 10 mm foi introduzido logo acima da crista ilíaca. Outros dois portais de 5 mm foram colocados mais anteriormente, na linha axilar anterior.
A principal referência anatômica é o músculo psoas (Figura 2). Após a dissecção deste, a identificação do ureter, veia gonadal e da lesão ocorreu sem dificuldade. O nódulo foi dissecado e o pedículo vascular foi ligado com clipe metálico. A peça cirúrgica foi retirada e colocada em um recipiente plástico, sem necessidade de ampliação da incisão.
O tempo total da cirurgia foi de 90 minutos, com sangramento desprezível. A paciente permaneceu hemodinamicamente estável durante todo o procedimento. O período pós-operatório transcorreu sem intercorrências e analgésicos, com alta hospitalar no primeiro dia após a operação.
O anatomopatológico evidenciou nódulo encapsulado medindo 25 x 20 x 13 mm, de consistência macia e superfície de corte amarelada, compatível com neoplasia benigna de origem em nervo. O diagnóstico definitivo foi Schwannoma.
DISCUSSÃO
Os Schwannomas são, em sua maioria, tumores benignos, geralmente localizados na regiao da cabeça e do pescoço, nos nervos cranianos. O primeiro caso de tumor retroperitoneal originado de células da bainha de Schwann foi descrito em 1954.1 A idade de surgimento desses tumores é entre 40 e 60 anos. Devido ao seu crescimento lento e frequentemente assintomático, os Schwannomas retroperitoneais são achados incidentais. O diagnóstico diferencial com tumores neurogênicos, como os ganglioneuromas, muitas vezes não pode ser feito no pré-operatório. Embora biópsia percutânea guiada por ultrassom ou por tomografia computadorizada possa oferecer o diagnóstico, frequentemente o resultado é inconclusivo. O diagnóstico definitivo quase sempre só é possível com o exame anatomopatológico da peça cirúrgica.3
A retroperitoneoscopia oferece as vantagens dos procedimentos minimamente invasivos associado ao acesso direto às estruturas do retroperitôneo, sem transpor a cavidade peritoneal, constituindo atualmente alternativa minimamente invasiva para diagnóstico e tratamento.
REFERENCIAS
1. Ohigashi T, Nonaka S, Nakanoma T, Ueno M, Diguchi N. Laparoscopic treatment of retroperitoneal benign schwannoma. Int J Urol. 1999;6:100-3.
2. Nishio A, Adachi W, Igarashi J, Koide N, Kajikawa S, Amano J. Laparoscopic resection of a retroperitoneal schwannoma. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 1999 Aug;9(4):306-9.
3. Daneshmand S, Youssefzadeh D, Chamie K, Boswell W, Stein JP, Boyd S, Skinner DG. Benign retroperitoneal schwannoma: a case series and review of the literature. Urology. 2003 Dec;62(6):993-7.
