INTRODUÇÃO
O nasoangiofibroma juvenil (NAJ) é um tumor raro, responde por 0,5% de todas as neoplasias de cabeça e pescoço.1 Acomete principalmente adolescentes e adultos jovens do sexo masculino (97%).2 A invasão intracraniana é relativamente frequente, sendo descrita incidência de 20 a 36%.1
RELATO DE CASO
Paciente, 15 anos, gênero masculino, apresentava quadro de obstrução nasal permanente, mais acentuado em narina esquerda, há pelo menos seis meses, e episódios de epistaxe esporádicos de pequena quantidade. A rinoscopia foi visualizada massa ocupando a narina esquerda, de superfície irregular e brancacenta com discreto sangramento ao toque. A tomografia evidenciou massa volumosa com realce pelo contraste comprometendo a base do crânio, nasofaringe e fossa nasal, com extensão intracraniana (Figura 1). A angioressonância de crânio com angiografia cerebral mostrou que a massa envolvia o seio cavernoso esquerdo e era nutrida por ramos silvianos e ramificações da artéria cerebral média esquerda. O diagnóstico foi NAJ.
Figura 1 - Velamento da cavidade nasal com alargamento da fenda pterigopalatina.
O tratamento foi cirurgia precedida por embolização. Na cirurgia, primeiramente, foi realizada incisão bicoronal com craniotomia bifronto-temporal esquerda e, posteriormente, foi realizada incisão a Weber-Fergunson estendendo-se até o lábio superior à esquerda (Figura 2).
Figura 2 - Incisão bicoronal com craniotomia bifronto-temporal esquerda e posteriormente, foi realizada incisão à Weber-Fergunson estendendo-se até o lábio superior à esquerda.
Sete meses após cirurgia, uma tomografia evidenciou recidiva (Figura 3).
Figura 3 - Lesão hipervascularizada centrada no processo pterigóide do maxilar esquerdo, erodindo-o e se estendendo ao espaço parafaríngeo deste lado.
Foi encaminhado para radioterapia. Três meses após a radioterapia, a tomografia mostrou diminuição do NAJ. Oito meses após a radioterapia, uma tomografia contrastada não revelou achados característicos do NAJ, o que se confirmou 41 meses pós-radioterapia (Figura 4).
Figura 4 - Ausência de lesão tumoral no processo pterigóide esquerdo.
DISCUSSÃO
O nasoangiofibroma juvenil, a partir da sua origem, mais frequentemente na área do forame esfenopalatino, cresce estendendo-se inicialmente à porção posterior da cavidade nasal e teto da rinofaringe. Conforme se alarga, estende-se através do forame pterigopalatino, ocupando lateralmente as fossas pterigomaxilar e infratemporal. Pode se expandir para os tecidos moles da regiao geniana, causando abaulamento na face, ou para fissura orbital inferior e órbita, causando proptose, ou ainda causar destruição óssea na base do processo pterigoide, adentrando a fossa craniana média, anterior ao forame lácero e lateral ao seio cavernoso. Superiormente, o tumor pode atingir a fossa temporal, causando abaulamento acima do zigoma, ou destruir o assoalho do seio esfenoide, ocupando esse seio, podendo a partir daí invadir o crânio.4 Esse tumor tem localização e crescimento constantes, sendo sua extensão bem reconhecida.5 O paciente apresentava achados à angioressonância e tomografia compatíveis com os descritos na literatura: a lesão estendia-se para a fossa pterigopalatina e fossa infratemporal, projetava-se para o interior da cavidade orbitária esquerda, condicionando leve proptose, também invadia os seios esfenoidais e com extensão intracraniana, com envolvimento do seio cavernoso esquerdo.
O tratamento de casos com envolvimento importante da fossa infratemporal e seio cavernoso ou grande massa na base do crânio representa a maior divergência entre os autores. As condutas variam desde autores que consideram irressecáveis os tumores com invasão intracraniana, até autores que advogam abordagem combinada intra e extracraniana e aqueles que propoem ressecção do tumor extracraniano e complementação a partir de vários métodos como radioterapia, quimioterapia, hormonioterapia ou embolização. A radioterapia tem seus melhores resultados em lesões com extensão intracraniana ou recorrentes.4 O paciente apresentava acometimento do seio esfenoidal, principal fator preditivo de recidiva.4 Esse sinal radiológico também é contraindicação para a embolização, porque torna a remoção total mais difícil e aumenta o risco de recidiva, porém, é capaz de diminuir o sangramento intraoperatório e a necessidade de hemoderivados.3
O tratamento de escolha foi exerese total do tumor, intracraniano e extracraniano, com embolização prévia. A recidiva foi tratada com radioterapia. Esse caso tem relevância devido ao sucesso terapêutico, considerando-se a divergência entre os autores na condução de NAJ com grandes dimensões e uma única sequela clínica para o paciente, anosmia.
REFERENCIAS
1. Euswas C. A result of sublabial transnasomaxillary approach for a nasopharyngeal angiofibroma - retrospective study J Med Assoc Thai. 1999 Mar;82(3):234-41.
2. Guerreiro AL, Matsuyama C, Frazatto R, Antunes ML. Nasoangiofibroma juvenil. Acta Awho. 1996 out/dez;15(4):209-11.
3. Szymanska A, Szymanska M, Skomra D, Trojanowska MS. Extranasopharyngeal angiofibroma of the infratemporal fossa. Otolaryngol Head Neck Surg. 2009 Mar;140(3):433-4.
4. Luiz ACR, Tiago RSL, Fava AS. Angiofibroma nasofaríngeo: revisão de literatura. Rev Bras Otorrinolaringol. 2003 maio/jun;69(3):394-403.
5. Gusso JL, Souza RP, Rapoport A, Soares AH. Nasoangiofibroma juvenil: concordância interobservadores no estadiamento por tomografia computadorizada. Radiol Bras. 2001;34(4):207-11.
