A úlcera péptica recorrente ou pós-operatória refere-se à recidiva da úlcera após tratamento cirúrgico. Uma causa pouco freqüente de recorrência é a síndrome do antro retido. Ela predispõe à recidiva ulcerosa em decorrência da hipergastrinemia. O diagnóstico diferencial com outras causas de hipergastrinemia, particularmente com a síndrome de Zollinger-Ellison, se impõe, necessitando, eventualmente, de exames pouco utilizados na prática clínica.
RELATO DE CASO
Paciente do sexo masculino, 63 anos, leucodérmico, casado, tabagista, encaminhado ao Serviço de Gastroenterologia, Nutrição, Cirurgia Geral e do Aparelho Digestivo do Hospital das Clínicas da UFMG, atual Instituto Alfa de Gastroenterologia, para tratamento de úlcera péptica recorrente. Estava em uso de omeprazol (40mg/dia) e tinha história pregressa de cinco laparotomias (quatro para tratamento de úlcera péptica perfurada e uma em decorrência de obstrução intestinal secundária a aderências).
A endoscopia revelava gastrectomia parcial com reconstrução à Billroth II e úlcera de boca anastomótica em atividade (anastomose gastrojejunal). A dosagem de gastrina mostrava valor de 366 picog/ml (valor normal < 150 picog/ml). Tomografia computadorizada do abdome evidenciava espessamento em topografia de cabeça do pâncreas. A arteriografia seletiva do tronco celíaco, solicitada na tentativa de se diagnosticar possível gastrinoma, revelou blush vascular nutrido por ramos da artéria gástrica esquerda e porção média da artéria esplênica.
Devido à forte suspeita de gastrinoma, o paciente foi submetido a laparotomia exploradora, que revelou remanescente de gastrectomia subtotal com reconstrução à Billroth II, ausência de nódulos sugestivos de gastrinoma e ausência de alterações pancreáticas. Durante a dissecção do coto duodenal para a reconstrução digestiva, foi observada presença de antro retido (segmento de antro de cerca de quatro centímetros de comprimento junto ao coto duodenal). Realizou-se, então, totalização da gastrectomia com interposição de alça jejunal e ressecção do antro retido, confirmado posteriormente pelo exame anatomopatológico.
DISCUSSÃO
A úlcera péptica recorrente ou pós-operatória surge após operações gástricas realizadas no tratamento definitivo da doença. O mecanismo principal de recorrência ulcerosa é a hipersecreção cloridropéptica, secundária à estimulação vagal persistente e à hipergastrinemia. Muitas vezes, a condição responsável por esses fatores é um procedimento cirúrgico realizado de forma inadequada, como vagotomia incompleta ou permanência do segmento antral junto ao duodeno isolado do trânsito, ao se efetuar ressecção gástrica e reconstrução à Billroth II (antro residual).
O diagnóstico da recidiva da úlcera baseia-se na recidiva dos sintomas da doença, principalmente a dor epigástrica em queimação (95%). Outras vezes, o diagnóstico é feito na presença de complicações como hemorragia (20% a 63%), obstrução (5% a 19%) e perfuração (1% a 9%). O método complementar mais eficaz para o diagnóstico da recidiva é a endoscopia digestiva alta4.
A síndrome do antro retido constitui complicação pouco freqüente da gastrectomia2,5 com reconstrução à Billroth II, na qual o segmento antral que permanece junto ao duodeno secreta gastrina sem controle.
A gastrina é um hormônio secretado pelas células G, presentes em maior número na mucosa antral. Esse hormônio é absorvido pelo sangue e transportado até as glândulas oxínticas, localizadas no corpo gástrico, onde estimulam fortemente a secreção de ácido clorídrico pelas células parietais. Quando a acidez do suco gástrico atinge pH menor que 3,0, o mecanismo da gastrina para estimulação da secreção ácida fica bloqueado. Na síndrome do antro retido não ocorre contato do ácido clorídrico, produzido no corpo gástrico, com as células G (antro isolado do trânsito) e, portanto, não ocorre bloqueio da secreção de gastrina.2,5,6,7,8
Níveis elevados de gastrina são também observados em várias outras situações, como: síndrome de Zollinger-Ellison, acloridria, hiperplasia das células G, insuficiência renal crônica e esvaziamento gástrico retardado.2,5
A diferenciação entre as várias causas de hipergastrinemia, particularmente das síndromes do antro retido e de Zolliger-Ellison, é dificil. O primeiro exame solicitado é a dosagem sérica de gastrina. Valores abaixo de 150 picog/ml são considerados normais. Valores acima de 500picog/ml são fortemente sugestivos de gastrinoma, e os valores entre 150 a 500picog/ml são duvidosos e requerem a realização de testes provocativos da secreção de gastrina.9,10,11 São três os testes provocativos utilizados: o teste da secretina, o teste da infusão de cálcio e o teste da refeição balanceada. As alterações dos respectivos exames nas diferentes causas de hipergastrinemia são apresentadas no Quadro 1.
Os exames de imagem geralmente solicitados são ultra-sonografia abdominal, tomografia computadorizada do abdome e cintilografia abdominal com tecnécio.12,13 Os dois primeiros são realizados na tentativa de se evidenciarem alterações compatíveis com gastrinoma. A endoscopia com biópsia da mucosa antral é também bom método para o diagnóstico da síndrome, porém sua eficácia depende da experiência do operador.13,14 A cintilografia é, atualmente, considerada exame padrão-ouro para diagnóstico da síndrome do antro retido.12,15,16
O tratamento da síndrome é exclusivamente cirúrgico e consiste na ressecção da porção antral excluída do trânsito junto ao duodeno.2,5,6,7,8
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