INTRODUÇÃO
As primeiras técnicas de isolamento pulmonar e ventilação monopulmonar foram descritas nas décadas de 50 e 60.
A utilização dessa técnica tem sido cada vez mais abrangente em cirurgias torácicas. Isso se deve a vários fatores, entre eles a diminuição do tempo e trauma cirúrgicos e ao baixo índice de complicações graves decorrentes da utilização desses dispositivos.1-13
INDICAÇÕES DA VENTILAÇÃO MONOPULMONAR
Na ventilação monopulmonar suprime-se a ventilação de um dos pulmões. É uma técnica utilizada em Anestesiologia e em terapia intensiva para uma variedade de procedimentos, como descrito na Tabela 1. As indicações básicas para o emprego dessa técnica são:2,3
evitar a contaminação do pulmão sadio pelas secreções do pulmão infectado, que pode ocorrer quando o paciente é posicionado em decúbito lateral antes da toracotomia;
melhorar o campo operatório para o cirurgião, a partir do bloqueio da ventilação no pulmão que está sendo operado.
TÉCNICAS DE ISOLAMENTO PULMONAR
Muitos métodos têm sido utilizados para separar a região interessada do pulmão. A escolha da técnica é determinada pela natureza da cirurgia, história de doença pulmonar prévia, morfologia alterada das vias aéreas e experiência do anestesiologista. As técnicas mais conhecidas são apresentadas na Tabela 2.4,9
DESCRIÇÃO DOS DISPOSITIVOS
Os equipamentos disponíveis para realizar o isolamento pulmonar são os bloqueadores brônquicos, os tubos endobrônquicos de lúmen simples e os tubos de duplo lúmen.
Os tubos de duplo lúmen são os mais utilizados em adultos, disponíveis na forma descartável e reutilizável (borracha vermelha), a partir da numeração 26 até a 41. São empregados durante cirurgia pulmonar ou torácica para permitir a ventilação independente dos pulmões.5,7,13
Em 1982 a Univent lançou um tubo simples com um pequeno lúmen coaxial, por onde é introduzido um bloqueador brônquico.
Os tubos de uso adulto são comercializados nos diâmetros de 6.0 a 9.0 e para uso pediátrico nos diâmetros de 3.5 e 4.5. Em Pediatria, os bloqueadores brônquicos são os mais utilizados, especialmente o de Fogarty, associados aos tubos simples traqueais.
Atualmente estão disponíveis os bloqueadores de Arndt, que são comercializados associados a uma peça de conexão para ventilação e broncoscopia e o bloqueador de Cohen, no qual pode ser ajustado um torque para facilitar o seu posicionamento. A fabricação desses dispositivos para uso pediátrico desde 2001 provavelmente diminuirá o uso do bloqueador de Fogarty.3,4
A ventilação monopulmonar com bloqueadores brônquicos é realizada colocando-se o bloqueador (Magill, Fogarty e outros) às cegas ou por via broncoscópica no brônquio interessado.
A intubação traqueal é realizada normalmente com uma cânula traqueal convencional. Essa técnica é uma alternativa para as crianças com menos de 10 anos que necessitam de ventilação monopulmonar, pois o menor tubo de duplo lúmen comercializado atualmente é o de 28 F (Figuras 1 e 2).8
Figura 1 - Bloqueador Crafoörd.
Figura 2 - Bloqueador Brônquico com Fogarty.
Os tubos endobrônquicos simples foram utilizados durante muito tempo. Porém, atualmente vêm sendo pouco utilizados (Figura 3).
Figura 3 - Tubos de Brompton.
Os tubos endobrônquicos de duplo lúmen são os mais utilizados na prática clínica.
Quando a cirurgia é no pulmão direito, opta-se por utilizar tubos de duplo lúmen para a esquerda.
Na ocasião em que a cirurgia é realizada no pulmão esquerdo, os tubos de duplo lúmen para a direita ou esquerda podem ser utilizados. Contudo, em procedimentos muito próximos da carina, os tubos de duplo lúmen para a direita são obrigatórios (Figura 4).
Figura 4 - Tubo de Bryce-Smith.
Os tubos de duplo lúmen para a direita, quando deslocados ou incorretamente posicionados, podem causar hipoventilação do lobo superior direito.
O tubo de Carlens, o primeiro de duplo lúmen a ser lançado, é ainda muito utilizado no Brasil. Sua introdução é realizada do seguinte modo: a curvatura distal para a esquerda é direcionada anteriormente em relação ao paciente, ficando a curvatura proximal para a direita. Após a passagem da ponta do tubo pela laringe, ele é rodado 180º no sentido anti-horário. Isso é necessário pela presença do gancho carineal, ficando este, então, na posição anterior, a curvatura distal voltada posteriormente e a proximal para a esquerda. Então se introduzem cerca de 2 centímetros na traqueia e rodam-se 90º no sentido horário. Nesta última posição a curvatura distal fica orientada para a esquerda e a proximal anteriormente. O tubo é empurrado suavemente pela traqueia até que se encontre discreta resistência (Figuras 5 e 6).6
Figura 5 - Locação do Tubo de Carlens.
Figura 6 - Tubo de Carlens Posicionado.
O tubo do tipo broncho-Cath (similar ao tubo de Robertshaw) é o mais utilizado na atualidade nos EUA, devido à pouca possibilidade de lesão traqueal (ausência do gancho carineal) e a seu material (cloreto de polivinil) menos irritante da árvore traqueal.
O broncho-cath-esquerdo é colocado do seguinte modo: a curvatura distal (esquerda) é direcionada anteriormente ao paciente, ficando a curvatura proximal para a direita. Após a passagem da extremidade anterior do tubo pela laringe, este é rodado 90º no sentido anti-horário. Procedendo-se dessa maneira a curvatura proximal agora se torna orientada anteriormente e a distal para a esquerda. O tubo é empurrado suavemente pela traqueia até que se encontre discreta resistência.
O broncho-cath-direito é colocado do seguinte modo: a curvatura distal (direita) é direcionada anteriormente ao paciente, ficando a curvatura proximal para a esquerda. Após a passagem da extremidade anterior do tubo pela laringe, este é rodado 90º no sentido horário. Procedendo-se dessa maneira, a curvatura proximal agora assume orientação anterior e a distal para a direita. O tubo é empurrado suavemente pela traqueia até que se encontre discreta resistência.
A correta localização dos tubos de duplo lúmen é de suma importância. Se o posicionamento estiver incorreto pode causar complicações potencialmente fatais.
A verificação da correta posição do tubo deve seguir a seguinte ordem:
1. inflar o balonete traqueal e verificar a ventilação bilateralmente;
2. inflar o balonete do brônquio e verificar a ventilação bilateralmente;
3. clampear, alternadamente, um dos ramos do tubo de duplo lúmen e ventilar o paciente. Na ausculta pulmonar, o murmúrio respiratório deve desaparecer do lado que está clampeado e permanecer contralateralmente.
Seleção do diâmetro do tubo
Escolher um tubo com diâmetro adequado é de fundamental importância na prevenção das complicações decorrentes do seu uso. Um tubo com diâmetro muito pequeno em relação ao brônquio, além de dificultar o posicionamento correto, necessita de grandes volumes de ar nos balonetes, criando grandes pressões, o que aumenta o risco de lesão brônquica.
Por outro lado, um tubo de diâmetro maior pode traumatizar a árvore traqueobrônquica durante a introdução e também impossibilitar o bom posicionamento.
Brodsky (1996) descreveu uma técnica de escolha do diâmetro do tubo observando o diâmetro da traqueia medido no Rx posteroanterior de tórax, no nível da clavícula.
Esse método, apesar de ser didático, é pouco utilizado na prática, pois muitos anestesiologistas utilizam regras baseadas em sua experiência. Os tubos de Carlens números 39 e 41 são adequados para a grande maioria dos homens, enquanto que os números 35 e 37 para a grande maioria das mulheres.3,6
COMPLICAÇÕES
Como já exposto anteriormente, a escolha de um tubo com diâmetro adequado é primordial para prevenir complicações. Além disso, a experiência do anestesiologista também contribui para diminuir o número de eventos adversos.7,14,15
Embora existam várias descrições de complicações na literatura, decorrentes do uso desses tubos, as principais são:
As complicações graves são raras. A imunossupressão, a corticoterapia e as lesões traqueais e brônquicas prévias, principalmente as invasões tumorais, contribuem para a ocorrência de uma das complicações mais graves, que é a ruptura brônquica ou traqueal. A mortalidade dessa lesão é de 7 a 16%. Os estudos realizados até o momento não permitem que se conclua pela superioridade de um tubo em relação a outro. Os relatos de ruptura traqueobrônquica estão presentes com o uso dos dois tipos de tubos. Fitzmaurice propôs que sejam adotadas as seguintes recomendações para a profilaxia dessas lesões:
FISIOLOGIA DA VENTILAÇÃO MONOPULMONAR
Fisiologia da posição em decúbito lateral
As características especiais da circulação pulmonar (baixa resistência e alta complacência) e as modificações ocasionadas pelo decúbito lateral na ventilação conduzem a fenômenos interessantes:8
O paciente em decúbito lateral respirando espontaneamente
O conceito de áreas dependentes do pulmão relaciona-se às regiões que recebem o maior fluxo sanguíneo, pois é nessa região que ocorre a maior troca de gases. As áreas não dependentes, por receberem pouco fluxo sanguíneo, têm participação limitada nas trocas.
Nessa situação a gravidade faz com que o fluxo sanguíneo pulmonar se faça com mais intensidade para o pulmão inferior (que passaremos a chamar de pulmão dependente) e com menos intensidade para o pulmão superior (que passaremos a chamar de pulmão não dependente) (Figura 7).
Figura 7 - Fluxo Sanguíneo em Decúbito Lateral.
Devido a compressões externas parciais do mediastino e do abdome, o pulmão dependente trabalha na faixa mediana da curva de complacência pulmonar, adequada à ventilação. Já o pulmão não dependente, livre de compressões externas, é conduzido a trabalhar na faixa superior da curva de complacência pulmonar, inadequada à ventilação.11-13
Portanto, o pulmão dependente recebe mais fluxo sanguíneo e é mais bem ventilado. O pulmão não dependente recebe menos fluxo e é menos ventilado. Como resultado desses efeitos, observa-se pouca variação na relação ventilação-perfusão.
O paciente em decúbito lateral apneico (anestesiado) com tórax fechado
O fluxo sanguíneo permanece inalterado em relação ao quadro anterior, pela alta complacência da circulação pulmonar e a influência da força da gravidade.
A utilização de bloqueadores neuromusculares faz com que a queda do mediastino e das vísceras abdominais seja mais acentuada sobre o pulmão dependente. As compressões externas levam o pulmão dependente a trabalhar na faixa inferior da curva de complacência pulmonar, inadequada à ventilação.
O pulmão não dependente sofre compressões externas parciais do abdome e é levado a trabalhar na faixa mediana da curva de complacência pulmonar, adequada à ventilação.
A somatória dos efeitos induz a importantes alterações da relação ventilação-perfusão.
O pulmão não dependente, mais ventilado, mas menos perfundido, apresenta-se com o efeito espaço morto. No pulmão dependente mais perfundido, mas menos ventilado, predomina o efeito shunt (Figura 8).
Figura 8 - Ventilação em Decúbito Lateral, Anestesiado.
Paciente em decúbito lateral, apneico (anestesiado), com tórax aberto
O fluxo sanguíneo não sofre alterações em relação aos quadros anteriores. Contudo, no que se refere à mecânica ventilatória, pode haver piora, uma vez que a abertura do tórax permite ventilação pulmonar ainda maior, sem aumento na perfusão no pulmão não dependente.
Pode-se contornar esse fenômeno deletério acrescentando-se uma pressão positiva no final da expiração (PPFE) no pulmão dependente. O objetivo seria conduzir esse pulmão a trabalhar na faixa mediana da curva de complacência pulmonar (região ótima da curva de complacência).
Deslocamento do mediastino
Na fase inspiratória com o tórax aberto, a incursão diafragmática conduz o ar atmosférico para dentro da cavidade pleural. Isso leva ao colabamento do pulmão afetado. A pressão negativa intrapleural do lado intacto provoca retração mediastinal para este lado. O fenômeno oposto ocorre na expiração.
Os fatos acarretam balanço do mediastino, com grave repercussão hemodinâmica, pela torção dos vasos da base e liberação de reflexos vagais (Figura 9).
Figura 9 - Balanço do mediastino.
Durante a fase inspiratória, a contração do diafragma permite que o pneumotórax colabe ainda mais o pulmão afetado. Por outro lado, o tórax integro se expande, aspirando ar daquele pulmão.
Na fase expiratória, com o relaxamento do diafragma, o lado íntegro se retrai e ocorre a liberação de ar para o lado lesado. Esse fenômeno, mecanismo do ar pêndulo, conduz à grave hipercapnia (Figura 10).
Figura 10 - Mecanismo do ar pêndulo.
Paciente em decúbito lateral, apneico (anestesiado), com tórax aberto e o pulmão não dependente sendo operado (colabado)9
Nessa situação existe alto risco de hipoxemia. Apenas parte do fluxo sanguíneo consegue ser desviado do pulmão não dependente (colabado) para o pulmão dependente. O efeito da gravidade e a vasoconstrição pulmonar hipóxica contribuem para isso, mas não impedem completamente o fluxo através do pulmão colabado.
O pulmão não dependente (colabado) apresenta ainda pequeno fluxo sanguíneo e, portanto, com efeito shunt.
Por outro lado, o pulmão dependente recebe a maior parte do fluxo sanguíneo pulmonar e se encontra na faixa inferior da curva de complacência pulmonar, inadequada à ventilação, o que conduz também a um efeito shunt 2-4 (Figura 11).
Figura 11 - Causas de Shunt na Anestesia Monopulmonar.
A adição de pressão positiva ao final da expiração (PPFE) no pulmão dependente, a utilização de uma pressão positiva contínua nas vias aéreas (PCVA) e a ventilação em jatos de alta frequência (VJAF) no pulmão não dependente (colabado) melhoram as trocas gasosas. Esses modelos não prejudicam o campo operatório e diminuem significativamente o shunt pulmonar (Figura 12).
Figura 12 - Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas & Pressão Positiva ao Final da expiração.
Fisiologicamente existe um shunt intrapulmonar de 5 a 10%. No entanto, na ventilação monopulmonar este aumenta para 45 a 50%. O aumento da resistência vascular pulmonar (RVP) leva à vasoconstrição, na tentativa de aumentar o fluxo sanguíneo para o pulmão ventilado, melhorando a hipoxemia.
Várias alternativas têm sido relatadas na literatura para diminuir o efeito shunt. O emprego de uma PEEP no pulmão dependente, cerca de 5 centímetros de água e uma pressão contínua nas vias aéreas (CPAP) no pulmão não dependente parecem ser medias eficazes.8
A maioria dos autores recomenda que o volume corrente empregado durante a ventilação controlada no pulmão dependente seja próximo do da ventilação de ambos os pulmões. Tal recomendação tem sua origem na falta de estudos clínicos que identifique o melhor volume corrente a ser empregado na ventilação de um pulmão isolado. Do mesmo modo deve ser com a frequência respiratória e relação entre a inspiração e a expiração.10,11
RECOMENDAÇÕES GERAIS PARA O MANEJO DA VENTILAÇÃO MONOPULMONAR
A PaCO2 deve ser mantida entre 30 e 35 mmHg, pois a hipercapnia pode produzir vasodilatação pulmonar, levando ao desvio de fluxo sanguíneo com piora da hipoxemia.
O volume corrente (VC) deve ser mantido entre 10 e 12 mL/kg na ventilação monopulmonar, pois volumes abaixo de 8 mL/kg podem levar à diminuição da capacidade residual funcional e áreas de atelectasias, ao passo que volumes acima de 12 mL/kg aumentam a RVP no pulmão dependente, desviando sangue para o pulmão não dependente, piorando a hipoxemia. A F1O2 deve ser de 100%.
Os pacientes que desenvolvem hipoxemia no pe-roperatório podem ser manejados com ventilações manuais leves intermitentes no pulmão colabado, PEEP de até 10 cm H2O no pulmão dependente (inferior), CPAP de 5 a 10 cmH2O no pulmão não dependente (superior) e, como última tentativa, pinçamento da artéria pulmonar no pulmão superior.
Na reinsuflação pulmonar o VC deve ser aumentado gradativamente e sob visão direta até que o pulmão se expanda por completo.14
REFERÊNCIAS
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