INTRODUÇÃO
A colecistectomia (CC) foi inicialmente descrita por Carl Langenbuch em 1882. No século XX, seus princípios técnicos foram fundamentados e grandes inovações ocorreram nos últimos 25 anos com o surgimento da cirurgia videolaparoscópica (CC-VLP).1,2
A remoção cirúrgica da vesícula biliar está indicada no tratamento da litíase biliar e nas suas complicações, assim como nas neoplasias. A lesão iatrogênica das vias biliares representa a complicação mais temida da CC, com incidência em torno de 0,2 a 2,9%.3 Fatores como a videolaparoscopia, colecistite aguda, vesícula escleroatrófica, variações anatômicas do trato biliar e a curva de aprendizado de novos cirurgiões e residentes são vistos como as principais causas da maior incidência de lesões iatrogênicas das vias biliares.4-10
O manejo do paciente com lesão iatrogênica de via biliar é bastante complexo, exigindo cirurgiões experientes e, em sua maioria, serviços especializados. O prognóstico está intimamente ligado às condições clínicas do paciente e ao tempo decorrido entre a identificação da lesão e a instituição do tratamento cirúrgico adequado.5,6-12
Tendo em vista a curva de aprendizado de novos cirurgiões, de mais incidência de lesão iatrogênica de vias biliares, surgiu a motivação para realizar esta análise comparativa em nosso serviço de residência médica, fazendo uma analise comparativa com a literatura atual sobre lesão de via biliar após cirurgia.
CASUÍSTICA E MÉTODO
Foi realizado estudo de coorte retrospectivo com análise de prontuários do Serviço de Cirurgia Geral e Gastrocirurgia do Hospital Ipiranga UGA-II, avaliando todos os pacientes submetidos à CC convencional e CC-VLP no período 1º/01/2010 a 31/12/2011. Os critérios para inclusão no estudo foram os pacientes que apresentaram lesão da via biliar independentemente de sua localização ou tempo de diagnóstico. Não houve critérios de exclusão.
Dados relativos a sexo, idade, sintomas agudos ou crônicos, tipo de cirurgia realizada, tempo de diagnóstico da lesão e sua localização foram considerados para análise final do estudo. Todos os pacientes foram submetidos à anestesia geral e operados por residentes do segundo ano do serviço de cirurgia geral, orientados por cirurgiões assistentes ou preceptores do serviço.
OBJETIVOS
O objetivo do estudo foi avaliar os casos de lesões iatrogênicas de vias biliares ocorridas em CC convencionais e CC-VLP, avaliando seus prováveis fatores causais bem com as condutas tomadas em cada caso em comparação com a literatura.
RESULTADOS
Foi tratado e acompanhado no período de dois anos (1º/01/2010 a 31/012/2011) o total de 515 pacientes portadores de litíase biliar, sendo 320 submetidos à CC convencional e 195 à CC-VLP. A idade dos pacientes com lesão de via biliar variou de 29 a 70 anos, com idade média de 49,2 anos.
Entre os 320 pacientes (62,1%) submetidos à CC convencional, foram diagnosticados quatro (1,25%) com lesão de via biliar no período, correspondendo a 0,77% do total de pacientes, sendo todas as lesões diagnosticadas em pacientes femininos. Todos foram operados por médico-cirurgião assistente acompanhados de residentes do segundo ano do serviço de Cirurgia geral. A taxa de incidência de lesão de vias biliares no estudo foi de 0,007% do total de pacientes acompanhados (Tabela 1).
As lesões foram diagnosticadas no intra e no pós-operatório. As reconhecidas no intraoperatório foram uma lesão de ducto hepático direito e uma avulsão de ducto cístico. Os outros dois casos decorreram de estenose de colédoco no 17º e 41º dias de pós-operatório, diagnosticado por colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE). Em um destes havia ligadura de ducto biliar acessório, enquanto o outro não fazia qualquer menção à lesão ou intercorrência no ato cirúrgico.
Nos três casos (75%) de lesão de via biliar havia sintomatologia no momento da internação e uma paciente com indicação de cirurgia eletiva. A paciente operada eletivamente foi a óbito por complicações da lesão de via biliar. Não foram diagnosticadas lesões de via biliar nos 195 pacientes (37,9%) submetidos à CC-VLP no período do acompanhamento.
DISCUSSÃO
A CC representa a cirurgia intra-abdominal eletiva mais frequente no mundo. A lesão iatrogênica de vias biliares constitui-se em uma de suas mais temidas complicações. A incidência de lesão de via biliar é em torno de um para cada 800 procedimentos.6-14
Após a introdução da cirurgia videolaparoscópica, indicada como padrão-ouro no tratamento da colecistopatia, a incidência aumentou para uma em 120 procedimentos, em virtude da curva de aprendizado e dificuldade técnica no procedimento segundo a maioria dos autores.7,9,14
Neste estudo a taxa de lesão de via biliar foi de 0,77%, associada à CC convencional (1,25%), que possui incidência mundial entre 0,1 e 0,5%. Não se observou lesão associada às cirurgias videolaparoscópicas que, por sua vez, apresenta incidência mundial de lesão biliar entre 0,07 e 0,95%.
Inúmeros fatores são implicados na gênese da lesão de via biliar, como sexo masculino, colecistite aguda, via de acesso e variação anatômica, sendo esta última a mais responsável pela dificuldade técnica da CC. A variação anatômica está presente em 6 a 25% dos pacientes com lesão de via biliar, sendo a anomalia mais comum o ducto hepático direito aberrante entre o triângulo de Calot.6,10-16
A identificação precoce da injúria biliar é de fundamental importância para o tratamento, entretanto, só é diagnosticada em menos da metade dos casos, responsável por resultar em graves complicações tardias como cirrose biliar, insuficiência hepática e óbito. Um caso teve como desfecho óbito por complicação da lesão de via biliar.
Entre as várias classificações existentes para a lesão de via biliar, destaca-se a de Bismuth (1982),7,12 mais usada em estenoses tardias, decorrentes, na maioria dos casos, de lesões térmicas ou de ligaduras próximas da via biliar, com reação inflamatória e subsequente estenose, não englobando as lesões agudas. A escassez de dados dos prontuários e a apresentação bastante tardia dificultaram sua classificação.5,17,18
O primeiro objetivo no seu tratamento deve ser o controle da sepse e do vazamento de bile. A reconstrução cirúrgica após a resolução da septicemia não é urgente e pode ser realizada depois de cinco a seis semanas.4,9
Em relação ao procedimento cirúrgico, a hepaticojejunostomia em "Y" de Roux é a melhor opção terapêutica e a mais frequentemente empregada. Outra forma de tratamento é a terapêutica radiológica intervencionista, realizada pela simples colocação de dreno T (Kehr) em lesões mínimas e dilatação ou colocação de endopróteses em casos de estenose diagnosticados por CPRE.4,9,19,20
CONCLUSÃO
A doença de via biliar é extremamente comum e invariavelmente requer terapêutica cirúrgica, sendo a CC-VLP o padrão-ouro de tratamento, requerendo muito cuidado no ato cirúrgico para evitar lesão inapropriada de vias biliares. A CC-VLP comparativamente à CC convencional apresentou baixa taxa de lesão de via biliar em contrapartida à literatura, assim como a taxa de lesão encontrada neste trabalho foi menor comparativamente com a literatura. Torna-se evidente a experiência do cirurgião na incidência das complicações cirúrgicas precoces e tardias nas lesões de via biliar tanto nas cirurgias abertas como laparoscópicas.
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