INTRODUÇÃO
A correta interpretação radiográfica é parte fundamental para a instituição do tratamento das fraturas, que se não diagnosticadas no exame inicial, evoluem naturalmente para graus variados de perda funcional do membro.
Para que o planejamento cirúrgico do paciente com fratura seja adequado, é fundamental que se observe atentamente a radiografia em busca de traços ocultos de fratura que poderão surpreender o cirurgião no momento da osteossíntese.
Vários autores1-5 chamaram a atenção para a influência das condições de visibilização na acurácia diagnóstica em exames radiográficos; mas não há na literatura relatos em relação às radiografias de pacientes vítimas de trauma de extremidade.
O objetivo deste estudo é observar se as condições de visibilização têm influência na capacidade diagnóstica de observadores frente às radiografias de pacientes com trauma ortopédico de extremidade.
MÉTODO
Foram atendidas em pronto-socorro de hospital geral 50 vítimas de trauma de extremidade e suas radiografias analisadas por dois especialistas frente à luz do negatoscópio: um membro da Sociedade Brasileira de Trauma Ortopédico e um Radiologista especialista em sistema músculo-esquelético, ambos cientes da história e exame físico de todos os pacientes. As radiografias foram numeradas de um a 50, sendo qualificadas como tendo ou não fratura, e analisadas por cinco observadores (um membro da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia; um residente do primeiro ano, outro do segundo ano e outro do terceiro ano da residência em ortopedia e traumatologia; e um estudante de Medicina do último ano da graduação) após tomarem ciência da história e do exame físico dos pacientes. A primeira análise foi feita observando a radiografia confrontada com a luz da sala de emergência (luz fria branca de 40 volts). Os observadores emitiam sua impressão diagnóstica. Posteriormente, as mesmas radiografias foram analisadas sob a luz do negatoscópio e o diagnóstico foi confirmado ou modificado. A análise geral de concordância entre luz e negatoscópio quanto ao diagnóstico de fraturas foi realizada utilizando-se o coeficiente de Kappa. Este índice também foi usado para analisar a concordância entre as respostas do membro titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT) e o estudante; e entre o membro da SBOT e o residente do primeiro ano. Os resultados do coeficiente de concordância Kappa foram classificados de acordo com Landis e Koch6. Calcularam-se também a sensibilidade, a especificidade e a acurácia dos observadores frente à luz e ao negatoscópio.
RESULTADOS
As concordâncias de respostas entre observadores (índice de concordância geral) variaram de fraca a boa, todas com significância estatística (valor p < 0,05).
Comparando-se as concordâncias entre as respostas do membro titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e o estudante; e entre o membro da SBOT e o residente do primeiro ano, observou-se que variaram de pobre a fraca, sendo que nenhuma delas se mostrou estatisticamente significativa (valor p > 0,05) (Tabela 1).
Analisando-se a performance geral de desempenho frente ao correto diagnóstico, os observadores tiveram sensibilidade de 91,3%; especificidade de 100%; e acurácia de 92%.
A concordância geral dos observadores foi considerada boa, segundo os critérios de Landis, para o diagnóstico de fraturas, comparando-se a luz e o negatoscópio, não havendo diferença entre os dois métodos (Tabela 2).
DISCUSSÃO
Tanto na graduação como na pós-graduação lato-sensu (especialização e residência médica), tem-se a preocupação de ensinar ao aluno que o exame radiográfico deve ser realizado frente ao negatoscópio. O que se observa no dia-a-dia, entretanto, é que, com o aprimoramento de suas habilidades diagnósticas, o médico tende a subestimar as condições de iluminação e confronta a radiografia com a luz da janela ou da sala de emergência.
Diversos autores estudaram a relação entre as condições de iluminação e a performance de observado-res frente ao diagnóstico radiográfico de doenças.1-5
Espelid1, em estudo analisando a acurácia diagnóstica em radiografias dentárias de pacientes portadores de cárie, comparou a luz de teto de um quarto sem janela com aparelho de magnificação da imagem em duas vezes. Verificou que apenas pequenas diferenças podem ser notadas comparando-se graus diferentes de iluminação.
Cederberg et al.2, analisando radiografias de dentes com cárie feita por simuladores, apuraram que as condições de iluminação também não afetaram a capacidade de detecção dessas lesões artificialmente provocadas.
A capacidade de detecção de inflamação periapical em radiografias dentárias foi avaliada por Patel et al.3 com três diferentes tipos de iluminação: luz da sala sem janela, negatoscópio e caixa de magnificação de duas vezes. A especificidade no exame em condições adequadas de iluminação (negatoscópio e caixa de magnificação) foi maior do que quando realizada sob a luz da sala (p=0,0016).
Makdissi4 comparou a performance de dois grupos de observadores frente a radiografias dentárias e maxilofaciais em duas condições diferentes de iluminação (negatoscópio e luz da janela). Ressaltou que importantes alterações não foram detectadas pelos observadores quando sob a luz da janela; e sob a luz do negatoscópio, houve acerto diagnóstico de 100% nos dois grupos.
A performance de médicos com grau inicial de experiência frente ao diagnóstico radiográfico de doenças comuns foi analisada nos plantões de urgência e emergência por Maxwell-Armstrong et al.5. As radiografias foram analisadas com dois diferentes tipos de visibilização (negatoscópio e luz da janela). O acerto médio, diante do total de 20 pontos possíveis de se-rem obtidos (detecção de anormalidades), foi de 13,3 e 14,5 em avaliação feita sob a luz da janela e a do negatoscópio (p<0,05), respectivamente. Os diagnósticos mais negligenciados frente à luz da janela foram o cálculo ureteral, ar subfrênico por perfuração de víscera oca e carcinoma broncogênico.
Neste estudo, comparando-se a capacidade de diagnóstico na análise de radiografias de pacientes vítimas de trauma de extremidade, não houve diferença estatisticamente significativa comparando-se a luz fria branca de 40 volts e o negatoscópio. A performance geral de desempenho revelou, ainda, alto índice de sensibilidade, especificidade e acurácia e o grau de experiência do observador não influenciou na capacidade diagnóstica frente à luz da sala de emergência.
CONCLUSÃO
Não se constatou diferença estatisticamente significativa na capacidade de diagnóstico correto das fraturas de extremidades entre observadores frente à luz da sala de emergência e ao negatoscópio.
REFERÊNCIAS
1. Espelid I. The influence of viewing conditions on observer performance in dental radiology. Acta Odontol Scand. 1987; 45(3):153-61.
2. Cederberg RA, Frederiksen NL, Benson BW, Shulman JD. Effect of different background lighting conditions on diagnostic performance of digital and film images. Dentomaxillofac Radiol. 1998; 27: 293-7.
3. Patel N, Rushton VE, Macfarlane TV, Horner K. The influence of viewing conditions on radiological diagnosis of periapical inflammation. Br Dent J. 2000; 189(1):40-2.
4. Makdissi J. Interpretation of dental and maxillofacial radiographs: a comparative study using an X-ray viewing box and window. J Ir Dent Assoc. 2002; 48(4):123-4.
5. Maxwell-Armstrong C, Lloyd J, Abercrombie J. A comparison of junior hospital doctors interpretation of acute radiographs using an X-ray box and a window. Ann R Coll Surg Engl. 2003; 85(1):73.
6. Landis JR, koch GG. The measurement of observer agreement for categorical data. Biometrics. 1977; 33:159-74.
