INTRODUÇÃO
O trauma é atualmente a terceira causa de morte da população mundial1, e a primeira na faixa etária de 15 a 45 anos.2 O trauma abdominal está presente entre 13% e 15% de todos os acidentes fatais.3 Sua importância advém da alta incidência, necessidade diagnóstica precoce e tratamento imediato, e alta mortalidade imediata e tardia.3,4 A taxa de mortalidade em pacientes gravemente traumatizados, antes do emprego da laparotomia abreviada ou cirurgia de controle de danos (CCD), era bastante elevada devido ao tempo de cirurgia prolongado e à persistente hemorragia.1,5,6 Stone et al.7 realizaram experimento com dois grupos em 1983, e reportaram 65% de sobrevida nos pacientes que tiveram a cirurgia interrompida no momento da detecção de coagulopatia. A CCD, por buscar restaurar os parâmetros fisiológicos antes do reparo anatômico imediato das lesões, reduziu significativamente a mortalidade nesse grupo de doentes.1,5 O propósito deste artigo é explicitar a importância da CCD no trauma abdominal e elucidar suas indicações e etapas.
MATERIAIS E MÉTODOS
Foram pesquisadas publicações recentes a partir dos bancos de dados da MEDLINE e CAPES com os descritores abdominal trauma e damage control surgery. Foram selecionados no total 18 artigos, com base nos quais foi feita uma revisão da literatura sobre o tema.
DISCUSSÃO
A CCD é uma estratégia usada para prevenir que o paciente gravemente traumatizado atinja a chamada "tríade da morte", que inclui hipotermia, coagulopatia e acidose metabólica.1 Nesses pacientes, a morte decorre do choque provocado pela tríade letal, e não da incapacidade de reparar lesões graves presentes.1,7
Figura 1 - Componentes da "tríade da morte".
A hipotermia é consequência de acentuada perda sanguínea, exposição do doente, reanimação com fluidos não aquecidos ou perda da capacidade de termorregulação. A hipóxia e a conversão do metabolismo aeróbico em anaeróbico culminam em acidose metabólica.2 A hipotermia ocasiona disfunção plaquetária, inativa os fatores de coagulação temperatura-dependentes, induz alterações no sistema fibrinolítico e gera anormalidades endoteliais, o que agrava a coagulopatia.2,8 A acidose metabólica também agrava o quadro de coagulopatia pela inativação de fatores de coagulação dependentes do pH. Um pH baixo por tempo prolongado é sinal de prognóstico ruim e pH < 7,2 está relacionado com alta mortalidade.8 Além disso, a acidose pode levar à diminuição da contratilidade miocárdica e reduzir a pós-carga.2,8 Sua correção requer controle da hemorragia, otimização do transporte de oxigênio e suporte ventilatório contínuo.8 A coagulopatia (TP >19s e TTP >60s) é um fator independente de mortalidade nos pacientes traumatizados, agravada pela hipotermia e pela acidose metabólica, e que pode ser causada pela administração excessiva de fluidos como tentativa de reposição volêmica no paciente instável.2,8
Embora a CCD tenha sido amplamente empregada em traumatismos abdominais, sua indicação deve ser muito criteriosa.1 Os autores divergem quanto às indicações. Stalhschmidt et al.9 citam a presença de incapacidade de hemostasia, inacessibilidade aos vasos traumatizados, edema visceral, ISS (Injury Severity Score) >35, choque hipovolêmico (>70 minutos), hipotermia (T<34°C), coagulopatia (TP >19s e TTP>60s) e acidose (pH<7,20).7. Germanos et al.10 e Sugrue et al.11 acrescentam ainda como indicações: trauma penetrante e lesões vasculares grandes, instabilidade hemodinâmica, tempo operatório > 90 minutos, lesões extra-abdominais graves associadas e transfusão > 10 unidades de concentrado de hemácias 8,12
Uma vez indicada, a CCD deve contemplar três etapas: laparotomia inicial, reanimação secundária e cirurgia para tratamento definitivo.1 A primeira etapa consiste na cirurgia inicial para controlar a hemorragia e a contaminação.11 É feita laparotomia mediana xifopúbica, na qual a hemostasia é realizada mediante colocação de compressas nos locais de sangramento, ligadura ou clampeamento de vasos e/ou utilização de baloes para tamponamento.10 Como existe indicação absoluta de uma segunda operação, o fechamento da parede abdominal deve ser feito de maneira temporária e o mais rápido possível. Quando o fechamento não causa hipertensão intra-abdominal, pode ser realizada uma sutura continua provisória.
A segunda etapa consiste na transferência do doente para a UTI, para o restabelecimento da fisiologia normal. A temperatura corporal é estabilizada, faz-se a correção do volume através da administração de fluidos, a correção da acidose metabólica, bem como a manutenção da estabilidade hemodinâmica e respiratória. Faz-se ainda o controle da coagulopatia e o suporte ventilatório.11
O regresso ao centro cirúrgico para a terceira etapa ocorre idealmente 12-48 horas após a laparotomia inicial. Esta etapa consiste na cirurgia para correção definitiva das lesões, e deve ser realizada quando o doente estiver hemodinamicamente estável, com temperatura corporal superior a 36ºC e hemorragia sob controle, ou em tempo posterior, com otimização da disponibilidade do oxigênio e a mobilização de fluidos.11
A CCD está associada a complicações como síndrome do compartimento abdominal13, abscessos intracavitários, infecções peritoniais, infecção de ferida operatória, hérnia incisional e fístulas digestivas.14 A exposição peritonial na UTI e a permanência de compressas na cavidade peritonial por tempo prolongado relacionam-se a maior frequência de infecção.14 Um período muito extenso entre a laparotomia abreviada e a reoperação frequentemente associa-se a retração de bordas da ferida operatória, hipertensão abdominal e deiscência de suturas.14
CONCLUSÃO
Apesar das complicações e de sua potencial morbidade, a CCD continua sendo uma medida que permite aumentar a taxa de sobrevida dos doentes vítimas de trauma grave.1 Contudo, é essencial que seja corretamente indicada e assegurada a estabilidade fisiológica do doente nas primeiras 24 horas de admissão do trauma. Se o paciente não for estabilizado a tempo, a taxa de mortalidade permanece elevada. É importante ressaltar que a indicação pouco criteriosa da CCD aumenta a morbidade do doente e onera o tratamento sem trazer ganhos compensatórios.1 Nesse sentido, estudos devem continuar sendo realizados acerca das indicações e técnicas da CCD, a fim de atenuar sua morbidade e continuar reduzindo as taxas de mortalidade no traumatismo abdominal grave.
REFERENCIAS
1. Rotondo MF, Zonies DH. The damage control sequence and underlying logic. Surg Clin. 1997; 77(4):761-77.
2. Pereira Júnior GA, Lovato WJ, Carvalho JB, Horta, MFV. Abordagem geral trauma abdominal [Internet]. Medicina (Ribeirao Preto. Online) 2007; 40(4):518-30.
3. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria executiva. DATASUS. [online] Sistema de informação sobre mortalidade - SIM. Brasília: MS; 2016.
4. Vieira CAS, Mafra AA, Andrade JMO. Abordagem ao paciente politraumatizado: Protocolo Clínico sobre Trauma. Belo Horizonte: Secretaria de Saúde do Estado de Minas Gerais 2011. [citado em 2016 jun 12]. Disponível em: http://www.saude.pr.gov.br/arquivos/File/HOSPSUS/ProtocolotraumaMG.pdf
5. Burch JM, Ortiz VB, Richardson, RJ, Martin RR, Mattox KL, Jordan Jr GL. Abbreviated laparotomy and planned reoperation for critically injured patients. AnnSurg. 1992; 215(5):476
6. Freitas ASG. Trauma abdominal fechado [dissertação]. Porto: Faculdade de Medicina Universidade do Porto; 2010.
7. Stone HH, Strom PR, Mullins RJ.Management of the major coagulopathy with onset during laparotomy. AnnSurg. 1983; 197(5):532.
8. Edelmuth RCL, Buscariolli, YS, Ribeiro Junior MAF Damage control surgery: an update. Rev Col Bras Cir. 2013; 40(2):142-51.
9. 9.Stalhschmidt, CMM, Formighieri B, Lubachevski FL. Controle de danos no trauma abdominal e lesões associadas: experiência de cinco anos em um serviço de emergência. Rev Col Bras Cir. 2006; 33(4):215-9.
10. Germanos S, Gourgiotis S, Villias C, Bertucci M, Dimopoulos N, Salemis N. Damage control surgery in the abdomen: an approach for the management of severe injured patients. Int J Surg. 2008; 6(3):246-52.
11. 11. Sugrue M, D'amours SK, Joshipura M. Damage control surgery and the abdomen. Injury. 2004; 35(7):642-8.
12. Jaunoo SS, Harji DP. Damage control surgery. Int J Surg. 2009; 7(2):110-3.
13. Wang SY, Liao CH, Fu CY, Kang SC, Ouyang CH, Kuo IM, Chen SW. An outcome prediction model for exsanguinating patients with blunt abdominal trauma after damage control laparotomy: a retrospective study. BMC Surg. 2014;14(1):1.
14. Godat L, Kobayashi L, Costantini T, Coimbra R. Abdominal damage control surgery and reconstruction: world society of emergency surgery position paper. World J Emerg Surg. 2013;8(1):1.
15. Liao LM, Fu CY, Wang SY, et al. Risk factors for late death of patients with abdominal trauma after damage control laparotomy for hemostasis. World J Emerg Surg- WJES . 2014;9:1.
16. Diaz Jr JJ, Cullinane DC, Dutton WD, Jerome R, Bagdonas R, Bilaniuk JO, Gunter OL. The management of the open abdomen in trauma and emergency general surgery: part 1-damage control. JTrauma Acute Care Surg. 2010 Jun;68(6):1425-38.
17. DuBose JJ, Scalea TM, Holcomb JB, Shrestha B, Okoye O, Inaba K. Openn abdominal management after damage-control laparotomy for trauma: a prospective observational American Association for the Surgery of Trauma multicenter study . Jrauma and Acute Care Surg.] 2013 Jan; 74(1):113-22.
18. Parreira JG, Soldá S, Rasslan S. Controle de danos: uma opção tática no tratamento dos traumatizados com hemorragia grave. Arq Gastroenterol. 2002 Jul;39(3):188-97.
