INTRODUÇÃO
A tuberculose peritoneal é uma doença rara, de difícil diagnóstico e com alta morbimortalidade.1 No Brasil, de acordo com dados do Ministério da Saúde (www.datasus.gov.br), em 2010 a taxa geral de incidência de tuberculose foi de 37,57 casos/100.000 habitantes, enquanto as formas extrapulmonares tiveram incidência de 5,28. Quando se instala no abdome, com possibilidade de implantação em qualquer órgao ou estrutura abdominal, a doença pode mimetizar inúmeras condições mais frequentes como linfoma, adenocarcinoma, doença de Crohn, amebíase, abdome agudo, entre outras.2,3
Os principais fatores de risco para o acometimento peritoneal são hepatopatia crônica, infecção por HIV, diabetes mellitus, tratamento com antiTNF e pacientes em diálise peritoneal contínua, sendo muito rara em pacientes jovens sem comorbidades.4,5 O objetivo deste estudo foi relatar um caso de tuberculose peritoneal que se destaca por acometer paciente jovem, previamente hígida e imunocompetente; por ter acometimento linfonodal associado e uma excelente resposta ao tratamento clínico.
DESCRIÇÃO DO CASO
Paciente do sexo feminino, 18 anos, estudante, branca, natural e procedente do município de Santa Quitéria-CE, internada no serviço de Cirurgia Geral do hospital de Ensino Santa Casa de Misericórdia de Sobral-CE para investigação de dor abdominal. Paciente relata que há aproximadamente 1 ano apresentou quadro de dor abdominal de forte intensidade, em aperto/queimação, em regiao periumbilical, com irradiação para o dorso, sem melhora com analgésicos comuns.
Procurou assistência médica, período em que residia na cidade do Rio de Janeiro, onde ficou internada por 7 dias e recebeu alta hospitalar sem definição diagnóstica. Desde entao, vem apresentando quadros de dor abdominal intermitentes de duração variável, hiporexia, plenitude pós-prandial, episódios esporádicos de febre, quadros de diarreia intercalados com constipação e perda ponderal de 17 Kg ao longo desse período. Refere ainda amenorreia desde o início dos sintomas.
Há 2 meses antes do último internamento, relata aparecimento de adenopatia cervical de múltiplos linfonodos e com regressão espontânea ao longo de 3 semanas, período em que foi submetida à biópsia de um destes linfonodos, tendo como conclusão "hiperplasia linfoide reativa". Durante investigação ambulatorial, pouco antes deste internamento, foi realizada ultrassonografia de abdome que evidenciou "Ascite de pequeno volume e importante linfonodomegalia retroperitoneal - considerar possibilidade de linfoma".
Ao exame físico, regular estado geral, emagrecida, hipocorada (+/4+), hidratada, eupneica, afebril, anictérica. Cabelos ásperos e unhas quebradiças. Sinais vitais: FC.: 92 bpm, FR.: 20 ipm, PA.: 100 x 60 mmHg; regiao cervical: linfonodos pequenos em cadeias cervicais posteriores bilateralmente, fibroelásticos, móveis; ausculta cardíaca: ritmo cardíaco regular, bulhas normofonéticas, em 2 tempos, sem sopros; ausculta pulmonar: murmúrio vesicular universal, sem ruídos adventícios. Abdome plano, sem cicatrizes cirúrgicas, ruídos hidroaéreos presentes, timpânico, espaço de Traube ocupado, doloroso à palpação profunda difusamente, sem sinais de irritação peritoneal e sem sinais clínicos de ascite ou visceromegalias à palpação; ausência de edema de membros.
Exames realizados durante o internamento: Hb: 10,1g/ dl; Ht: 32,5%; VCM: 82fL; HCM: 33; leucócitos: 7.400 (bastoes: 2%; segmentados: 76%; linfócitos: 16%); plaquetas: 445.000/mm3; creatinina: 0,6mg/dl; ureia: 18mg/dl; glicemia: 78mg/dl; albumina sérica: 3,7g/dl; VHS: 70mm na 1ª hora; sumário de urina sem alterações; Anti-HIV 1 e 2 negativo. A tomografia de abdome contrastada evidenciou esplenomegalia moderada, ascite pélvica de pequeno volume e linfonodos aumentados e cavitados em retroperitônio, cadeias celíaca, para-aórtica, mesentérica e ilíaca. Sem evidência de implantes peritoneais no exame de imagem (Figuras 1 e 2).
Figura 1. Esplenomegalia, linfonodos mesentérios e celíacos (evidenciados nas setas brancas) - Fonte: acervo dos autores.
Figura 2. Linfonodos retroperitoniais (evidenciados na seta branca) - Fonte: acervo dos autores.
Para elucidação diagnóstica, foi decidido pela realização de laparoscopia, que evidenciou presença de múltiplos implantes esbranquiçados/caseosos em todo o peritônio parietal e na superfície de alças do intestino delgado, além de evidente hipertrofia em linfonodos mesentéricos e traves de aderências entre a borda superior do fígado e o diafragma. Ausência de aderências entre as alças. Pequena quantidade de líquido ascítico em oco pélvico, sendo aspirado para análise bioquímica e bacteriológica. Procedeu-se a múltiplas biópsias do peritônio parietal, julgando-se não ser necessária a exploração do retroperitônio (Figuras 3 e 4).
Figura 3. Implante em peritôneo parietal, vesícula biliar e aderências entre fígado e diafragma - Fonte: acervo dos autores.
Figura 4. Implantes em alças intestinais e loja de líquido ascítico em oco pélvico - Fonte: acervo dos autores.
Paciente evoluiu estável no pós-operatório, em condições de alta hospitalar no dia seguinte à laparoscopia. Após duas semanas, em consulta de retorno ao ambulatório do serviço de Cirurgia Geral deste hospital, tivemos acesso aos exames resultantes da laparoscopia. A análise bioquímica do líquido ascítico revelou Gradiente de Albumina Soro-Ascite (GASA) de 0,86, o que confirma doença primária do peritônio; a dosagem do ADA foi indetectável e a pesquisa de células neoplásicas foi negativa na amostra.
O exame histopatológico evidenciou frequentes granulomas com células gigantes tipo Langhans e necrose central. A pesquisa de BAAR foi negativa nas amostras, sendo o laudo conclusivo de "Peritonite crônica granulomatosa, compatível com tuberculose" (Figura 5). Conduziu-se ao encaminhamento da paciente para o Centro de Saúde da Família da sua área de abrangência para o início do tratamento padrao de tuberculose extrapulmonar - rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol, duração de 6 meses. Marcamos retorno ambulatorial para avaliar a resposta clínica ao tratamento.
Figura 5. Célula gigante do tipo Langhans (aumento de 40X) - Fonte: acervo dos autores.
Em retorno ao ambulatório de Cirurgia Geral 45 dias após o início do tratamento, paciente relatou remissão completa do quadro de febre e dor abdominal, além de ganho ponderal de 12 Kg desde a alta hospitalar. Ausência clínica e laboratorial de quaisquer efeitos adversos às drogas tuberculostáticas. O sucesso terapêutico corroborou ainda mais o diagnóstico de tuberculose peritoneal de um caso atípico, por se tratar de paciente jovem, previamente hígida e imunocompetente.
DISCUSSÃO
A tuberculose peritoneal costuma se apresentar com sintomas e sinais inespecíficos. Em série de 49 pacientes, estratificou-se os principais sintomas e achados de imagem das formas abdominais de tuberculose. Febre (75%), dor abdominal (65%) e perda ponderal (36%) foram os sintomas mais comuns. Acometimento peritoneal (37%), doença linfonodal (23%), trato gastrointestinal (19%) e órgaos sólidos (10%) foram avaliados por exames de imagem, sendo o íleo terminal e a regiao ileocecal os sítios mais comuns do trato digestivo (50%).6
A implantação peritoneal da tuberculose pode ocorrer em qualquer sítio do peritônio, meso ou omento, através da via hematogênica, rotura linfonodal, disseminação gastrointestinal ou tubária.7 No caso de nossa paciente, chama a atenção a manifestação mista de acometimento linfonodal e peritoneal. Os sintomas, como na maioria dos casos, foram inconclusivos, sendo necessária uma investigação complementar detalhada.
Embora haja sobreposição de achados, a tuberculose peritoneal pode ser classificada em três subtipos, de acordo com seu aspecto macroscópico: molhada - presença de ascite livre ou loculada, associada ou não com espessamento peritoneal; seca - espessamento peritoneal e mesentérico, com presença de nódulos caseosos, linfonodomegalias e adesões fibróticas; fibrótica - caracterizada por acentuado espessamento omental, múltiplas aderências de alças intestinais, podendo haver presença de ascite loculada.8,9
Embora possua o achado de ascite pélvica, a paciente do relato pode ser categorizada como "seca", tendo em vista a riqueza de implantes caseosos na cavidade abdominal. O diagnóstico costuma ser difícil e na maioria das vezes realizado tardiamente, com cerca de 70% dos pacientes já apresentando sintomas pelo menos 4 meses antes da confirmação clínica,10 tendo em vista a inespecificidade dos achados clínicos.
Punção do líquido ascítico com análise bioquímica, cálculo do Gradiente de Albumina Soro-Ascite (que costuma ser menor que 1,1), dosagem do ADA (Adenosina D-Aminase), bacterioscopia, cultura para BAAR e métodos de imagem como tomografia computadorizada são exames utilizados. Entretanto, na maioria das vezes o diagnóstico só é possível pela biópsia do peritônio por laparoscopia, 100% sensível para o achado de granulomas caseosos, sendo positiva com o encontro do BAAR em 74% dos casos.11
O tratamento da tuberculose peritoneal segue os mesmos princípios de seleção e de tempo da tuberculose pulmonar. A febre geralmente se resolve dentro da primeira semana após o início do tratamento. Em mais de 90% dos casos, a ascite costuma melhorar dentro de algumas semanas.12 A resposta clínica da paciente do relato foi excelente, com remissão completa dos sintomas e ganho ponderal significativo em menos de um mês do início do tratamento tuberculostático. Trata-se de um caso com diagnóstico tardio, cujo sucesso terapêutico teve influência de fatores como idade, ausência de comorbidade ou imunossupressão.
CONCLUSÕES
A tuberculose é uma doença com alta incidência em nosso meio, sendo pouco frequente o acometimento das estruturas intra-abdominais e ainda mais raro em pacientes jovens sem comorbidades ou imunodeficiência. Quando se manifesta no peritônio, costuma ter diagnóstico dificultado pelas manifestações clínicas inespecíficas, o que justifica sua alta morbimortalidade. Concluiu-se que a tuberculose peritoneal deve sempre ser lembrada como diagnóstico diferencial de manifestações abdominais inespecíficas e arrastadas. A propedêutica diagnóstica deve ser ampla e, sempre que possível, contar com o histopatológico através da laparoscopia, que define o diagnóstico na quase totalidade dos casos, resultando em tratamento mais precoce e consequente melhoria do prognóstico para o paciente.
REFERENCIAS
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