INTRODUÇÃO
O trauma raquimedular (TRM) é uma importante causa de incapacidade.1 Botelho et al. realizou uma revisão sistemática de artigos epidemiológicos das 5 regioes do Brasil (norte, nordeste, sul, sudeste e centro-oeste) e constatou que o TRM tem incidência média de 21 pacientes por milhao de habitantes por ano.1 Em Belo Horizonte essa incidência chegou a 26 pacientes por milhao por ano.1 Segundo o ATLS 55% das lesões traumáticas na coluna ocorrem na regiao cervical.2 No estudo supra citado constatou-se uma incidência de trauma no segmento cervical de 36,6% (em Belo Horizonte esse número chega a 62,9%).2 Uma explicação para esta maior suscetibilidade cervical é de sua situação entre dois segmentos de atípica mobilidade, a coluna torácica inferiormente e o crânio superiormente, que representa um stress mecânico considerável nos mecanismos de flexão e extensão.1,2 Outra justificativa deve-se a maior exposição desse segmento raquiano, mais sujeito a traumas penetrantes quando comparado a outras regioes.3 Segundo Campos, et al. em que foram avaliados 100 casos de trauma vertebral no Brasil em 2008, as principais causa do trauma cervical foram quedas gerais (30,6%), queda de laje (27,8%), acidente automobilístico (19,4%), ferimento por arma de fogo (11,1%), mergulho em águas rasa (8,3%) e agressões (2,8%).3 Segundo Botelho et al. as principais causas de lesão cervical em Belo Horizonte foram acidentes de carro (39,8%), quedas em geral (34,8%), mergulho em águas rasas (7,2%), ferimentos por arma branca (0,8%) dentre outras.1
O TRM pode ser classificado em aberto ou fechado.4 Pretende-se com o estudo em questao apresentar um caso de trauma cervical aberto com quadro clínico evidenciando simultaneamente as síndromes de Horner e Brown-Séquard.
RELATO DE CASO
Trata-se de AFC, gênero masculino, 28 anos, natural e proveniente de Inhapim, Minas Gerais, profissão lavrador, encaminhado com urgência para o Hospital Joao XXIII em Belo Horizonte com história de agressão por arma branca (um facao) na regiao supra clavicular esquerda no dia 22/10.
Paciente ao exame neurológico encontrou-se os seguintes achados: consciente, orientado e com hemiplegia á esquerda (força grau 0). Anestesia tátil e vibratória á esquerda (lesão do trato corticoespinhal e fascículo grácil e cuneiforme) e preservada á direita, além de anestesia térmica/dolorosa contralateral a hemissecção (lesão do trato espinotalâmico), que configuram a síndrome de Brown Sequard completa4.
Após estabilização inicial segundo diretrizes do ATLS, foi realizada tomografia computadorizada da coluna que evidenciou fratura de lâmina de T1 (Figura 1), e angiotomografia de vasos cervicais foi normal. A ferida lacerante foi suturada e paciente manteve quadro estável por 5 dias. Posteriormente, foi constatado saída de secreção purulenta da lesão, hiperemia e dor em ombro esquerdo além de febre e rigidez de nuca.
Após 7 dias da admissão hospitalar constatou-se também anisocoria com pupila miótica à esquerda e ptose de pálpebra também a esquerda, que configura a síndrome de Horner concomitantemente. Foi realizada punção lombar constatando liquor hemorrágico e com 75células/mm3 e iniciado antibioticoterapia com Meropenem e Vancomicina.
DISCUSSÃO
Os achados clínicos do paciente, o mecanismo do trauma e conhecimentos anatômicos sugerem a síndrome de Brown-Sèquard (paresia ipslateral a lesão, rompimento das fibras dos tratos grácil e cuneiforme, que levaram a anestesia proprioceptiva ipsilateral, e lesão do trato espinotalâmico com conseqüente anestesia dolorosa e térmica contralateral). Contudo o fator interessante no caso em questao é a detecção de outro achado, a síndrome de Horner.
O sistema simpático tem origem no hipotálamo lateral ventral (com um neurônio de primeira ordem) e suas fibras descem ipsilateralmente até a medula, onde fazem sinapse com neurônios pré-ganglionares localizados na coluna lateral da medula torácica alta (T1 e T2).5 As fibras pré-ganglionares (neurônio de segunda ordem) emergem com as raízes ventrais e ascendem para fazer sinapse no gânglio cervical superior.5,6
Após a sinapse, as fibras pós-ganglionares (neurônio de terceira ordem) acompanham o nervo e plexo carotídeo interno e entram no crânio juntamente com a artéria carótida interna até o seio cavernoso, onde estas se destacam e passam pelo gânglio ciliar - sem fazer sinapse, chegando no bulbo ocular para, finalmente, inervam o músculo dilatador da pupila.6
Devido a esse trajeto, quando acontece uma lesão cervical com consequente interrupção de fibras do tronco simpático do mesmo lado, desenvolve-se um quadro denominado síndrome de Horner. Essa é manifestada pelos seguintes sinais: miose - constrição da pupila, ptose - queda da pálpebra, hiperemia cutânea , aumento da temperatura da pele e anidrose da hemiface ipsilateral - ausência de sudorese.4,6
A constrição pupilar acontece porque não há oposição com estimulação simpática ao músculo esfíncter da pupila, que se encontra estimulado apenas pelo sistema parassimpático.6, 7, 8 Já a ptose, trata-se de uma consequência da paralisia das fibras musculares lisas que são interdigitadas com a aponeurose do músculo levantador da pálpebra superior - formando o músculo tarsal superior, que é inervado por fibras simpáticas.7, 8
CONCLUSÃO
Relata-se a correlação anátomo-clínica de paciente vitima de TRM aberto, com síndromes associadas, de hemissecção medular e Horner. Ressalta-se a importância dos conhecimentos em neuroanatomia.
REFERENCIAS
1. Botelho RV, Albuquerque LD, Bastianello Junior R, Arantes Júnior AA. Epidemiology of traumatic spinal injuries in Brazil: systematic review / Epidemiologia do trauma raquimedular no Brasil: revisão sistemática. Arq Bras Neurocir. Jun; 33(2); 2014.
2. Colégio Americano de Cirurgioes. Trauma Vertebromedular. Suporte Avançado de Vida no Trauma (ATLS ®). 8ª edição. 2009.
3. Campos MF et al . Epidemiologia do traumatismo da coluna vertebral. Rev Col Bras Cir. Rio de Janeiro; Apr; 35(2); 2008.
4. Rocha MA; Rocha Júnior, M.A; Rocha, C.F. Neuroanatomia. Rio de Janeiro: Ed Revinter, 2003.
5. Cecil. Tratado de Medicina Interna. 23ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2009.
6. Machado ABM. Neuroanatomia Funcional. 2ªed - São Paulo: Ed Atheneu, 2006.
7. Alves JMSRO et al . Síndrome de Brown-Séquard por hérnia discal cervical a duplo nível: caso clínico e revisão da literatura. Coluna/Columna, São Paulo; Sept; 11(3), 2012.
8. Moore KL. Anatomia Orientada para a Clínica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 6ª ed, 2012.
