INTRODUÇÃO
A difteria é uma infecção contagiosa de notificação compulsória, causada pelo Corynebacterium diphtheriae. Em 1765, o médico escocês Home observou em seus pacientes quadros de infecção laríngea asfixiante, causada pela formação de membranas que ocluíam a oro e nasofaringe, desencadeando tosse rouca, que foi denominada croup. Em 1826, Bretonneau foi o primeiro a demonstrar que o crupe laríngeo e a formação de falsas membranas nas feridas cutâneas eram a mesma enfermidade, denominando-a difteritis, cujo significado em grego é inflamação membranosa.1 Em 1888, Emile Roux e Alexander Yersin descobriram que o bacilo da difteria produzia uma toxina que seria responsável pelos sintomas da doença. O aparecimento de anticorpos contra as toxinas era capaz não só de proteger contra a infecção, como também de resultar em imunização quando transferido a animais não expostos. 2
O homem é o único hospedeiro e pode ser portador assintomático da bactéria em sua nasofaringe. A transmissão se dá por meio de gotículas de secreções respiratórias de doentes ou portadores assintomáticos e, mais raramente, por fômites, alimentos e objetos contaminados. Sem tratamento, a transmissibilidade varia de duas a quatro semanas e seu período de incubação varia de um a seis dias, podendo atingir até 10 dias.3
SITUAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA
No mundo, a epidemiologia da doença vem mudando ao longo do tempo com a introdução da vacina contra difteria entre os anos de 1940 e 1950. Na era pré-vacina, a difteria era doença de alta transmissibilidade, sendo uma das principais causas de mortalidade infantil, principalmente em crianças menores de cinco anos de idade. Aos 15 anos de idade, 80% das crianças já eram imunes à doença devido a infecção prévia, na forma aguda ou subclínica. 3
A introdução da vacinação com o toxóide diftérico contribuiu para a redução da incidência da doença e para a eliminação da difteria em muitos países. Além disso, tem se observado nos últimos anos a mudança da faixa etária de acometimento, sendo os casos atuais observados em idades mais avançadas. Essa mudança tem sido associada à vacinação da população em menor idade, sendo também atribuída ao aumento do poder aquisitivo da população, existência de famílias menos populosas, menos superlotações e melhores condições de higiene. 3
Nas Américas, dados da Organização Mundial da Saúde (OMS) revelam a existência de surtos da doença no Haiti e na Venezuela.4 O primeiro surto na Venezuela ocorreu em julho de 2016 e continua ativo. Desde o início do surto até a 28a semana epidemiológica de 2018, um total de 1.904 casos suspeitos, incluindo 164 mortes, ocorreram durante todo esse período.5 No Haiti o surto se iniciou em 2014 e até a 30a semana epidemiológica de 2018, foram notificados 601 casos prováveis, incluindo 96 mortes. O alto fluxo migratório da população venezuelana para os países vizinhos, observado nos últimos anos, é causa de preocupação quanto à ocorrência de introdução de casos importados no Brasil.4 Em cinco anos, de 2013 a 2017, foram notificados 36 casos no Brasil, com dois casos em Minas Gerais. O maior número de casos e óbitos (três) ocorreram em 2015 (Tabela 1)6.
No Brasil, o Programa Nacional de Imunizações passou a oferecer à população brasileira, a partir de 1973, a vacina contra difteria associada à vacina contra coqueluche e tétano. Desde então, houve ampliação da cobertura vacinal de 66% em 1990 para 92% em 2016, com importante redução na incidência dos casos.7 (Figura 1).
Figura 1 - Incidência de casos de difteria e cobertura vacinal (primeira série de 3 doses - menores de 1 ano). Brasil, 1990-2015. FONTE: Sinan/UVR/CGDT/SVS/MS* dados sujeitos a alterações .6
As regiões sudeste e nordeste têm sido responsáveis pela notificação de maiores números de casos suspeitos, sendo Rio de Janeiro e Pernambuco os estados com maior Doutora em Saúde da Criança e do Adolescente (FM-UFMG) número de casos confirmados. A letalidade no Brasil tem variado entre 5 e 10%, atingindo 20% em situações de surtos.5
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
A doença compromete o estado geral do paciente, que apresenta febre, cansaço e palidez antecedendo de dois a três dias o surgimento das placas amigdalianas, constituídas por bactéria, fibrina e células inflamatórias, de cor brancoacinzentada e aderentes em tonsila e úvula (Figura 2)8.
Figura 2 - Paciente com difteria faríngea com membranas em tonsilas e úvulas. Fonte: ed Book Atlas of Pediatric Infections Diseases.8
A queixa de dor de garganta pode ser discreta, independentemente da localização ou quantidade de placas existentes.2 O odor fétido é característico, e relaciona-se à necrose do tecido. Quando não tratadas, as placas estendemse pelas amígdalas, recobrindo também estruturas subjacentes como pilares anteriores, úvula, palato mole e retrofaringe, podendo em alguns casos invadir a traqueia, brônquios e bronquíolos. Com a progressão da doença, o estado geral do paciente piora em virtude tanto do comprometimento das pseudomembranas como da absorção cada vez maior das toxinas. Difteria hipertóxica (Difteria Maligna) é a manifestação tóxica grave da forma faringoamigdaliana, com toxemia intensa e comprometimento do estado geral. Nesses casos, observa-se a presença de placas necróticas, aumento do volume dos gânglios cervicais assim como edema periganglionar caracterizando o pescoço tourino, podendo haver asfixia mecânica aguda pela obstrução causada pela placa,1,9 (Figura 3)8.
Figura 3 - Pescoço taurino, linfoadenopatia cervical da difteria, em um menino de 13 anos. Fonte: Red Book Atlas of Pediatric Infections Diseases.8
Além da forma faringoamigdaliana, a difteria pode ser apresentar com outras manifestações clínicas1,9:
• Nasal (Rinite Diftérica): caracteriza-se pela presença de coriza serossanguinolenta, geralmente unilateral, que provoca lesões nas bordas das narinas e no lábio superior. Ocorre com maior frequência nos lactentes. Na maioria das vezes sua ocorrência é concomitante à angina diftérica. A mucosa edemaciada dificulta a respiração nasal, devido à inflamação que acomete desde as córneas até a faringe. (Figura 4)8
Figura 4 - Membrana nasal da difteria em um menino pré-escolar. Fonte: Red Book Atlas of Pediatric Infectious Diseases.8
• Laríngea(Laringite diftérica): comprometimento da laringe, geralmente associado ao comprometimento da orofaringe, é uma das formas mais frequentes no nosso meio. Além dos sintomas que estão presentes na faringoamigdalite, pode ocorrer tosse, rouquidão, disfonia e dificuldade respiratória progressiva, com evolução para insuficiência respiratória aguda. Há casos em que a laringe pode ser comprometida isoladamente, não sendo possível a visualização das pseudomembranas, o que torna o diagnóstico difícil. Nestes casos as manifestações clínicas podem ser toxemia e insuficiência respiratória aguda.
• Traqueobrônquica: O processo invade a traquéia e brônquios entre o quarto e quinto dia de evolução, podendo também acometer bronquíolos. Nessa localização anatômica as pseudomembranas são mais consistentes e formam verdadeiros moldes dessas cavidades. Pode ocorrer infartamento ganglionar nos hilos pulmonares. Nos pulmões, pode ocorrer alternância entre áreas de enfisema e atelectasia. O quadro clínico é caracterizado pelos sintomas de obstrução respiratória.
• Cutânea: apresenta-se sob a forma de úlcera arredondada com exsudato fibrinopurulento e bordas bem definidas que, embora profundas, não alcançam o tecido subcutâneo. Devido à pouca absorção das toxinas pela pele, a lesão ulcerada é raramente acompanhada por repercussão cutânea. Os indivíduos com essa forma da doença constituem reservatório e são disseminadores da doença. (Figura 5)8
Figura 5 - Lesão de pele da difteria em perna. Fonte: Red Book Atlas of Pediatric Infectious Diseases.8
Formas raras: Outras formas raras podem ocorrer, como acometimento da conjuntiva ocular, (a infecção pode ser inaparente ou manifestar-se na forma de conjuntivite aguda, com eventual formação de membrana), da vagina (ulceração e corrimento purulento) e do ouvido (processo inflamatório exsudativo do conduto auditivo externo).
COMPLICAÇÕES
O estabelecimento de complicações pode estar relacionado com a localização e extensão da membrana, quantidade de toxina absorvida, o estado imunitário do paciente, a demora no diagnóstico e o início do tratamento. Em geral, as complicações aparecem durante a segunda semana de evolução da doença; mais raramente, são observadas desde o início ou mais tardiamente, alguns meses depois. As principais complicações são1,9:
• Miocardite, responsável pelo maior número de óbitos a partir da segunda semana da doença, quando ocorrem alterações de frequência e ritmo, hipofonese de bulhas, hepatomegalia dolorosa, aparecimento de sopro e sinais de insuficiência cardíaca congestiva. As alterações eletrocardiográficas mais encontradas são alteração da repolarização, extrassístoles, taquicardias ou bradicardias e distúrbios de condução atrioventricular.
• Neurite periférica: na maioria dos casos transitória, em outras definitivas, decorrente da ação da endotoxina no sistema nervoso periférico. Os nervos mais acometidos são vago e oculomotor, levando a desvio unilateral da úvula, voz anasalada, engasgos e regurgitação de alimentos pelo nariz, podendo ocorrer broncoaspiração. Mais raramente observa-se a paralisia do esôfago. O estrabismo e a diplopia também podem estar presentes em decorrência da paralisia dos músculos oculares.
• Nefrite: de acordo com a gravidade, pode haver albuminúria, nefropatia tóxica, alterações metabólicas e, mais raramente, insuficiência renal aguda, geralmente, quando há miocardite.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico da difteria deve ser baseado nos achados clínicos, já que o atraso no início do tratamento leva a formas graves e pior prognóstico.10 O diagnóstico laboratorial da difteria é feito pelo isolamento e identificação do C. diphtheriae por meio de cultura. O material é obtido por swab de nasofaringe. Se houver presença de placa pseudomembranosa, passar o swab ao redor da placa tomando cuidado para não remover a pseudomembrana. é possível coletar ainda material de eventuais lesões de pele ou outras que existirem.9
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
O Quadro 1 apresenta outras doenças, com os respectivos agentes etiológicos e diferenças no aspecto da orofaringe, da linfadenomegalia e do exantema.1,10,11
TRATAMENTO
O tratamento da Difteria é realizado com o soro antidiftérico (SAD), que deve ser administrado em ambiente hospitalar devido às suas possíveis complicações (reação anafilática e doença do soro). O soro antidiftérico (SAD), disponibilizado no Brasil pelo Ministério da Saúde, é produzido pelo Instituto Butantan, apresentado em ampolas de 10 ml de solução injetável contendo imunoglobulinas específicas e purificadas, obtidas de plasma de equinos hiperimunizados com a anatoxina diftérica.6
A solicitação do SAD é feita pela vigilância municipal e/ou estadual ao Ministério da Saúde, que procederá à autorização para a utilização do produto, e o Instituto Butantan determinará o número de frascos-ampola a ser enviado e procederá aos trâmites necessários para a dispensação. As doses de SAD dependem da gravidade e do tempo da doença e não do peso e da idade do paciente (Quadro 2).
Com base na quantidade de unidades internacionais solicitadas pelo médico, será calculado o número de frascosampola a ser administrado ao paciente. Quanto mais rapidamente o paciente receber o soro heterólogo, menores serão as chances de sequelas causadas pela toxina circulante.6,12
A administração do SAD deve ser feita preferencialmente, por via endovenosa, sendo diluída em 100 mL de soro fisiológico, em dose única. Não se faz necessária a realização prévia do teste de sensibilidade cutâneo. Deve-se iniciar o gotejamento, de modo lento (15 a 20 gotas por minuto), do soro heterólogo prescrito em "y" com o soro fisiológico ou glicosado a 5%. A administração de proteínas heterólogas pode levar ao aparecimento de reações de hipersensibilidade imediata e ou tardia, sendo esta última associada à quantidade de proteínas administrada. A maior preocupação do profissional de saúde devem ser as reações imediatas de hipersensibilidade (até duas horas), em razão da potencial gravidade. é recomendado que o SAD seja administrado em unidade de saúde com condições para realizar o atendimento de uma possível reação anafilática. é rara a possibilidade de complicações graves pela administração de SAD, tais como o choque anafilático e a doença do soro.6,12
ANTIBIOTICOTERAPIA
O uso do antibiótico é considerado como medida auxiliar da terapia específica, objetivando interromper a produção de exotoxina pela destruição dos bacilos diftéricos. Os antibióticos que podem ser usados são eritromicina, clindamicina, penincilina G cristalina ou procaína, tendo todos a mesma eficácia (Quadro 3).
O tratamento com antibioticoterapia deve durar em torno de 14 dias. Os pacientes tratados com antimicrobiano adequado geralmente deixam de transmitir a bactéria após 24 a 48 horas do início do tratamento.9,13
O paciente deve ficar em isolamento respiratório (precauções por gotículas) por 14 dias após a introdução da antibioticoterapia apropriada. O ideal é suspender as medidas relativas às precauções respiratórias somente após resultado negativo de duas culturas de secreção obtidas de nasofaringe, em meios específicos, coletadas após 24h do término da antibioticoterapia e com intervalo de 24h entre elas. Estas orientações são estendidas também à forma cutânea.9,13
ABORDAGEM DOS COMUNICANTES
Comunicantes são todos aqueles indivíduos que tiveram contato com caso suspeito de difteria, sob o risco de adoecimento, quer sejam moradores do mesmo domicílio ou não. Todos os comunicantes de um caso suspeito de difteria deverão ser submetidos a exame clínico, coleta de material de naso e orofaringe e devem ficar sob vigilância por um período mínimo de sete dias. Importante observar as orientações sobre o calendário vacinal direcionadas especificamente aos contactantes.11 (Quadro 4)
A quimioprofilaxia com eritromicina deve ser oferecida aos contactantes não vacinados, inadequadamente vacinados ou com estado vacinal desconhecido, nas seguintes doses9:
-Crianças 40-50 mg/kg/dia dividido em 4 doses, durante sete dias.
-Adultos 500 mg de 6/6h, durante sete dias por via oral.
PREVENÇÃO
A única maneira efetiva de prevenir a é a , que tem cerca de 97% de eficácia4, pois a doença, em geral, não confere imunidade permanente. Crianças em idade préescolar são o grupo mais suscetível, quando não imunizadas previamente com esquema básico da vacina combinada.9,14
A incidência de difteria depois da implementação do Programa Estendido de Imunização (EPI) diminuiu drasticamente no mundo.7 Universalmente foi adotada como série primária de vacinação com três doses aos 2, 4 e 6 meses, aos 12-23 meses, 4-7 anos e 9-15 anos.9 A vacinação da série primária tende a ser importante para a redução da infecção, porém as doses de reforço são importantes devido à queda da imunidade ao longo dos anos.3
O esquema básico de vacinação na infância no Brasil é feito com três doses da vacina pentavalente (difteria, tétano, pertussis, hepatite B e Haemophilus influenzae) aos dois, quatro e seis meses de vida. O primeiro reforço é feito com a (difteria, tétano e pertussis) aos 15 meses, o segundo entre quatro e seis anos de idade; e em seguida com a dT (difteria e tétano) a cada 10 anos.9,14
VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
Em casos suspeitos, a notificação à vigilância epidemiológica deve ser feita com urgência, através do preenchimento da ficha epidemiológica de difteria, com notificação do caso no Sistema de Informação Nacional de Agravos de Notificação. A notificação precoce e a investigação epidemiológica têm a finalidade de determinar a magnitude do problema, identificar a área geográfica de ocorrência e os grupos populacionais mais atingidos, além de avaliar a suscetibilidade da população da área envolvida e desencadear as medidas de controle pertinentes, para interromper a cadeia de transmissão, evitando surtos ou epidemias.9
CONCLUSÃO
Esta pesquisa permitiu observar, a grande importância de se vacinar a população, ficando mais nítida as consequências da queda da cobertura vacinal que tem ocorrido no Brasil nos últimos anos, levando assim a oportunidade do ressurgimento de doenças hoje já incomuns na prática médica cotidiana. Enfim, este trabalho tem como objetivo revisar aspectos principais da difteria, permitindo assim melhor reconhecimento do quadro, e a melhor conduta a ser tomada.
REFERÊNCIAS
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3. Clarke KEN. Review of the Epidemiology o Diphteria 2000-2016. Genebra: Organização Mundial de Saúde, 2017.
4. Brasil. Ministério da Saúde. Coordenação Geral de Doencas Transmissíveis - CGDT. Nota Informativa n° 190/2018 - CGDT/DEVIT/SVS/MS. Informa sobre Surtos por Difteria em Países da Região das Américas e Cenário Epidemiológico no Brasil. Brasília-DF. 2018.
5. Tuite AR, Thomas-Bachi A, Acosta H, Bhatia D, Huber C, Petrasek K, et al. Infectious disease implications of large-scale migration of Venezuelan nationals. J. Travel Med. 2018; 25(1):1-30.
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7. Silva-Junior JB. 40 anos do Programa Nacional de Imunizações: uma conquista da Saúde Pública Brasileira. Epidemiol. Serv. Saúde. 2013; 22(1):7-8.
8. Baker CJ. Red Book Atlas of Pediatric Infectious Disease. 3 ed. Norhtwest: American Academy of Pediatrics. 2018.
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10. Cherry J, Demmler-Harrison GJ, Kaplan SL, Steinbach WJ, Hotez P. Feigin and Cherry's. Textbook of Pediatric Infectious Diseases. 8th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders, 2018.
11. Tonelli E, Freire L. Doenças Infecciosas na Infância e Adolescência. Rio de Janeiro. Medsi, 2a ed; 2000.
12. Brasil. Ministério da Saúde. Plano de Gerenciamento de risco soro antidiftérico, lote 17166. São Paulo. Instituto Butantan. 2018. [Acesso: 20 novembro 2018] Disponível em: http://www.portalms.saude.gov.br>. Acesso em: 20 nov. 2018.
13. Kimberlim DW, Brady MT, Jackson MA, Long SS. RED BOOK: 2018 Report of the Committee on Infectious Diseases. 31st ed. Itasca. American Academy of Pediatrics, 2018.
14. Brasil. Instituto de Tecnologia em Imunobiológicos: Bio-Manguinho. Difteria: sintomas, transmissão e prevenção. 2014. [Acesso: 30 outubro de 2018] disponível em: https://www.bio.fiocruz.br/index.php/difteria-sintomastransmissão-e-prevencao.
