INTRODUÇÃO
O sistema cardiovascular é responsável por grande parte dos eventos mórbidos ou fatais no período perioperatório. O avanço da tecnologia permitiu que a propedêutica pré-operatória, a monitorização e a terapêutica se tornassem mais adequadas para esse grupo de pacientes. Como a maioria das doenças cardiovasculares está relacionada ao envelhecimento, a tendência atual é que haja mais pacientes cardiopatas submetidos aos mais complexos procedimentos cirúrgicos.
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATóRIA DO PACIENTE CARDIOPATA
O objetivo da avaliação pré-operatória é reduzir o risco do paciente e a morbidade da cirurgia, além de diminuir os seus custos. A avaliação pré-anestésica é fundamental em todos os pacientes. A equipe envolvida no procedimento cirúrgico, no intuito de oferecer o melhor cuidado, deve avaliar de forma adequada o tipo de lesão cardíaca que possui o paciente a se submeter à cirurgia. Deve avaliar também a capacidade funcional do paciente e as comorbidades e se são passíveis de compensação no período pré-operatório. O sucesso terapêutico depende, em sua essência, da integração entre anestesista, cardiologista e o cirurgião.
A American Society of Anesthesiologists (ASA), reconhecendo a importância da predição do risco de complicações nos pacientes cirúrgicos, criou uma força-tarefa para classificar os pacientes de acordo com a sua gravidade. A classificação de estado físico ASA (Tabela 1) é muito útil em várias situações e amplamente utilizada.
Goldman e Caldera2, em 1977, com o intuito de predizer o risco cardíaco de forma mais objetiva, investigaram sinais e sintomas que pudessem indicar alto risco de óbito, por eventos cardiovasculares, durante procedimentos cirúrgicos. Desta forma, esquematizaram um sistema de pontuação que correlacionasse sinais e sintomas ao grau de risco cardíaco (Tabela 2).
Pacientes com escores acima de 25, entre seis e 26, e menor que seis, apresentavam risco de óbito de 56, 4 e 0,2%, respectivamente.
Essa classificação foi revista recentemente após estudo de 4.315 pacientes, com 50 anos ou mais, submetidos a cirurgias não cardíacas. Foram identificados seis preditores independentes de complicações, determinados por: cirurgia de alto risco, coronariopatia, insuficiência cardíaca, doença vascular cerebral, uso de insulina e dosagem de creatinina sérica acima de 2,0 mg/dl. A porcentagem de complicações cardíacas aumentou de acordo com o número de variáveis presentes.3 Alguns dos critérios propostos inicialmente por Goldman e Caldera2, como idade maior de 70 anos e eletrocardiograma (ECG) com ritmo outro que não o sinusal, são agora definidos como preditores menores; e hipertensão arterial sistêmica não controlada, sinais de hipertrofia ventricular esquerda, ECG com alterações do segmento ST-T ou bloqueio de ramo esquerdo são marcadores de doença cardiovascular, que não provaram aumentar o risco perioperatório de forma independente.4
Essas e outras novas definições resultaram da criação (e constante revisão) estimulada desde 1996 pela American Heart Association (AHA) e pelo American College of Cardiology (ACA), de uma força-tarefa que relacionou condições clínicas responsáveis pelo aumento do risco cardiovascular. Desde o estabelecimento do índice de Goldman, muitos avanços já haviam ocorrido no tratamento da doença isquêmica cardiovascular, surgindo preditores clínicos de aumento do risco cardiovascular (Tabela 3) e definindo o risco cardíaco estratificado de acordo com o procedimento cirúrgico (Tabela 4).4
Considera-se, atualmente, extremamente importante a avaliação da tolerância ao exercício físico, que pode ser feita por meio de questionário e medida em equivalentes metabólicos ou METs (Tabela 5). O anestesista pode estimar, a partir dessa medida, a reserva cardiorrespiratória do paciente e planejar melhor o ato anestésico. A correlação entre a capacidade funcional, preditores de risco e o tipo de cirurgia é a base para a definição da conduta perioperatória.
A existência de um ou mais dos indicadores maiores de risco (condições cardíacas ativas) demanda manejo agressivo e pode resultar em atraso ou cancelamento da cirurgia, a menos que seja emergência.
Nos pacientes estáveis a serem submetidos a cirurgias de baixo risco e naqueles com boa capacidade funcional (> 4 METS) é raro que testes adicionais mudem a conduta, sendo apropriado proceder com o plano cirúrgico.
Fatores clínicos de risco (preditores intermediários - Tabela 3) em paciente com capacidade funcional reduzida, com sintomatologia ou capacidade funcional indeterminada definirão a necessidade de intervenção mais ampla. O paciente sem fator de risco deve continuar a ser submetido à cirurgia proposta, sem mudança adicional na conduta. A vigência de um ou dois fatores de risco permite realizar a cirurgia com controle adequado da frequência cardíaca ou considerar se a realização de testes adicionais irá mudar a conduta. A identificação de três ou mais preditores indica que o índice de risco cardíaco específico é importante e novos testes devem ser pensados, se irão mudar a conduta (principalmente em cirurgia vascular).4,5
EXAMES PRÉ-OPERATÓRIOS
Nos pacientes com hipertensão arterial sistêmica, é importante verificar se há lesões de órgãos-alvo, além de doenças associadas como aterosclerose e diabetes mellitus.
É importante lembrar que nenhum exame deve ser realizado se não for modificar a conduta perioperatória.
Avaliação básica no paciente cardiopata é constituída por: hemograma, plaquetas, ureia, creatinina, glicemia e telerradiografia de tórax .6,7
Pode ser usada a monitorização ambulatorial da pressão arterial sistêmica no caso de níveis de difícil controle ou ajuste de medicamentos.
O ECG permite verificar a existência de ondas Q patogênicas, principalmente em pacientes com diabetes mellitus. O holter é muito sensível para detectar isquemia silenciosa. O teste ergométrico é o exame mais barato e menos invasivo para rastrear isquemia com boa especificidade e sensibilidade. A cintilografia com tálio-dipiridamol ajuda na avaliação de isquemia em pacientes que não podem se submeter a exercícios.8,9
A ecocardiografia de estresse permite avaliar a presença de isquemia e a dinâmica das paredes ventriculares. A ecocardiografia deve ser realizada em pacientes com dispneia de origem desconhecida, insuficiência cardíaca prévia com piora recente ou mudança do estado funcional. A avaliação de rotina da função ventricular esquerda não é recomendada.4 A angiografia coronariana é o melhor método para avaliar a anatomia das artérias coronárias, porém possui alto custo, é invasivo e pode trazer riscos para o paciente. A AHA e o ACC elaboraram um protocolo de condições clínicas que justificassem a realização do exame (Tabela 6).10
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
Muitas medicações que os pacientes cardiopatas usam interagem com as drogas anestésicas. Não há recomendação atual para que o uso de qualquer droga seja suspenso antes do procedimento. Deve-se avaliar o caso de forma individual e estabelecer os riscos e os benefícios dessas interações. Algumas interações podem ser citadas com: a) tiazidas: a hipocalemia pode ser acentuada pela ventilação mecânica; b) propranolol: a bradicardia pode ser acentuada com agentes inalatórios; c) verapamil: há prolongamento, ao ECG, do segmento PR com o uso de halotano e risco de bloqueio atrioventricular total; d) nifedipina: pode potencializar os efeitos hipotensores dos halogenados; e) inibidores da enzima conversora de angiotensina e os antagonistas de receptor de angiotensina II podem causar hipotensão peroperatória; f) clonidina: a sua interrupção pode propiciar o desenvolvimento de hipertensão arterial sistêmica rebote. Reduz a necessidade de anestésicos e, se associada à raquianestesia, pode provocar bradicardia; g) metildopa: pode reduzir a necessidade de anestésicos em até 40%; h) amiodarona: interage com vários anestésicos e pode causar bradiarritmia refratária. Deve haver reserva de marca-passo; i) ácido acetilsalicílico (AAS), ticlopidina e cumarínicos: causam aumento do sangramento peroperatório.
MONITORIZAÇÃO
A monitorização básica do paciente cardiopata compreende o ECG com monitorização de ST, temperatura, oximetria, capnografia, diurese, gasometria arterial, ionograma e hematócrito. O conteúdo arterial de oxigênio é definido como: CaO2 = 1,36 x Hb x SaO2 + (0,0031 x PaO2). Esses pacientes devem estar, portanto, com níveis hematimétricos e oferta de oxigênio adequados.
Há indicação de monitorização invasiva, em algumas situações, como: valvopatia grave; angina instável ou angina estável classe III, infarto miocárdico recente, insuficiência cardíaca descompensada, procedimentos vasculares de grande porte e doença pulmonar obstrutiva grave.
A medida da pressão intra-arterial e da pressão venosa central são muito importantes, pois podem avaliar a função cardíaca e a volemia.
O cateter de artéria pulmonar pode ser muito útil, porém seus dados devem ser precisamente interpretados à luz das manifestações clínicas e o tratamento ajustado. Pode-se determinar o débito cardíaco com base no método de termodiluição e, indiretamente, calcular a resistência vascular sistêmica e pulmonar. Possui custo moderado e exige experiência do operador. A incorreta interpretação dos dados obtidos pode causar dano (nível de evidência B).4
O ecocardiograma transesofágico utilizado no período peroperatório constitui-se em instrumento importante na avaliação da função ventricular, no diagnóstico de isquemia (alterações segmentares da motilidade da parede) e disfunções valvares. A sua utilização, entretanto, requer alto custo e treinamento profissional.
O doppler esofágico contínuo tem apresentado algumas vantagens e pode ser utilizado para estimar o débito cardíaco, volume sistólico e índice cardíaco a partir da medida do fluxo sanguíneo na aorta ascendente. Seu custo é moderado e é simples de operar.
A tonometria gástrica detecta a quantidade de CO2 liberado pela mucosa gástrica e reflete a perfusão e a isquemia esplâncnica. Pode detectar alterações precoces de hipóxia tecidual.
RECOMENDAÇÕES PARA DOENÇAS ESPECÍFICAS
Coronariopatia
Pacientes coronariopatas, especialmente, devem receber a avaliação pré-anestésica e preparo psicológico, além de medicação pré-anestésica adequada, pois podem sofrer isquemia por ansiedade ao entrar na sala de operações. Deve-se notar que a angina instável é associada a alto risco de infarto perioperatório e que a cirurgia por si induz estado de hipercoagulação e liberação de hormônios que podem exacerbar a angina instável.6,7 Devem ser mantidas as medicações como: AAS, beta-bloqueadores e estatinas. Não há recomendação atual para suspender o AAS, a não ser que o risco de sangramento seja mais alto do que o paciente desenvolver síndrome coronariana. O beta-bloqueador introduzido no perioperatório reduz eventos isquêmicos e o óbito.11,12 São objetivos importantes manter a frequência cardíaca em até 60 bpm e evitar hipotensão arterial sistêmica e arritmias. Não há consenso quanto à necessidade ou não de se realizar cirurgia de revascularização miocárdica prévia ao procedimento cirúrgico.13 A norma da AHA/ACC traz cinco indicações classe I para revascularização coronária pré-operatória com bypass coronariano ou intervenção percutânea prévia a uma cirurgia não cardíaca: pacientes com angina estável, porém com estenose importante de tronco de coronária esquerda; angina estável, porém com doença em três vasos (o benefício de sobrevida é mais significativo se a fração de ejeção é inferior a 0,5); doença em dois vasos, com importante estenose de artéria descendente anterior e fração de ejeção inferior a 0,5 ou isquemia demonstrável em testes não invasivos; pacientes com angina instável de alto risco ou infarto do miocárdio sem elevação do segmento ST; pacientes com infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST. Como classe III, não é recomendada a revascularização profilática de rotina em pacientes com doença coronariana estável.
Valvopatias
Em todas as valvopatias, deve ser assegurada antibioticoterapia profilática para endocardite.
Devem ser instituídas as seguintes medidas: a) na estenose mitral: evitar taqui e bradicardia, manter o volume intravascular adequado e o ritmo sinusal; b) na insuficiência mitral: manter a resistência vascular sistêmica, manter frequência cardíaca acima de 80 bpm e evitar depressão miocárdica; c) na estenose aórtica: evitar taqui e bradicardia, manter volume intravascular e ritmo sinusal; d) na insuficiência aórtica: manter resistência vascular sistêmica, frequência cardíaca acima de 80 bpm e evitar depressão miocárdica; e) as arritmias sintomáticas devem ser prontamente tratadas de forma específica; f) marca-passo (MP): a avaliação pré-operatória deve determinar o tipo de dispositivo e suas características.14 A interferência eletromagnética (IEM) pode ocorrer com eletrocautério, ablação por radiofrequência, ressonância nuclear magnética ou radioterapia. A IEM pode resultar em disfunção ou eventos adversos. O MP deve ser idealmente reavaliado e reprogramado antes da cirurgia e, se isso não for possível, a instalação de imã sobre o MP reduz a interferência no mesmo. Os portadores de MP com desfibrilador devem tê-lo desligado devido à interferência com eletrocautério. Dar preferência ao bipolar com placa distante do coração e do MP.
REFERÊNCIAS
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2. Goldman L, Caldera DL, Nussbaum SR, Southwick FS, Krogstad D, Murray B, et al. Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures. N Engl J Med. 1977;297:845-50.
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4. Amrican College of Cardiology/American Heart Association. A 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery: Executive Summary. A report of the American Heart Association/American College of Cardiology Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery) Circulation. 2007;116:1971-96.
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