INTRODUÇÃO
O crescimento acelerado da população de idosos em várias partes do mundo gera, como consequência, aumento da prevalência de doenças crônico-degenerativas, especialmente das "grandes síndromes geriátricas", entre as quais se destacam as quedas.
Representam grave problema de saúde pública, cuja dimensão tem sido despercebida pela sociedade brasileira e cujo impacto não tem sido discutido adequadamente nos meios acadêmicos (com raras exceções), menos ainda no âmbito das políticas de saúde. Além disso, as quedas não despertam a devida atenção da maioria dos médicos e de outros profissionais da saúde, que ainda as consideram inevitável com o envelhecimento. As quedas são, na realidade, eventos mórbidos multifatoriais, causadores de lesões, de distúrbios emocionais, de declínio funcional e morte1, cujas causas podem ser diagnosticadas e prevenidas, com consequente redução de morbidade, mortalidade e custos financeiros.2 Para isso, é necessário que se instrua a comunidade, que se formem profissionais e que se apliquem protocolos validados de avaliação e intervenção no nível de atenção primária de saúde por equipes adequadamente treinadas.
Este artigo analisa o impacto epidemiológico das quedas, os principais fatores de risco e como devem ser prevenidos. Destacam-se a magnitude desse problema e as medidas educacionais e sanitárias eficazes para a sua prevenção.
EPIDEMIOLOGIA
Prevalência e incidência de quedas
As quedas são eventos comuns, pouco valorizados e relatados por idosos e seus familiares, a não ser que provoquem lesões importantes. O risco aumenta linearmente com o avançar da idade em ambos os sexos, sendo mais alto entre mulheres.3 Sua ocorrência é observada em um terço e em metade dos idosos que vivem em comunidade e em asilo, respectivamente. São recorrentes na metade das vezes,4-6 constituindo-se no acidente mais comum em idosos hospitalizados.3
Morbidade e mortalidade
As lesões acidentais são a sexta causa de morte em idosos e as quedas são responsáveis por 70% das mortes acidentais em pessoas com 75 anos e mais.7,8 O risco de morte em um ano em pacientes internados devido às quedas é de 15 a 50%. No Brasil, a participação das quedas na mortalidade proporcional por causas externas cresceu de 3 para 4,5% de 1984 a 1994, respectivamente. 9
As quedas, além dos possíveis traumas e do risco de morte, levam à restrição das atividades, ao declínio na qualidade da saúde, à incapacidade e ao risco de internação em instituições de longa permanência (asilos). Além disso, geram aumento dos custos devido à utilização de serviços especializados e pelo aumento das internações hospitalares.10
FATORES DE RISCO
A maioria das quedas resulta da interação de fatores relacionados ao indivíduo (intrínsecos) e fatores ambientais (extrínsecos).6 Os fatores intrínsecos incluem: idade, quedas anteriores, redução da acuidade visual, tontura, distúrbios do equilíbrio e da marcha, lesões do sistema nervoso, doenças do aparelho locomotor, comprometimento dos mecanismos reguladores da pressão arterial (barorreceptores), os quais predispõem à hipotensão ortostática, ao distúrbio cognitivo, à depressão e aos transtornos do sono. Os fatores extrínsecos relacionam-se às condições de pisos, iluminação, escadas, cadeiras, mesas, leitos, banheiros, calçados, de órteses mal-adaptadas, das barreiras físicas e uso de mais de quatro tipos de medicamentos. Parece haver forte relação entre quedas e o uso de benzodiazepínicos, antidepressivos, antipsicóticos, anticonvulsivantes e antiarrítmicos da classe IA.11,12 O risco de quedas também é mais alto em indivíduos após internação hospitalar, principalmente no primeiro mês após a alta.9
AVALIAÇÃO CLÍNICA
Os idosos devem ser questionados sobre a ocorrência de quedas, pelo menos uma vez ao ano. Devem ser avaliados também para fatores de risco potenciais para as quedas.12,13
A avaliação criteriosa do paciente que caiu é essencial para se determinar a causa, a circunstância e os mecanismos da queda, o que permite estabelecer estratégias para a prevenção de novos episódios. Os caidores recorrentes (dois ou mais episódios em 12 meses) e aqueles com risco de cair devem ser submetidos à avaliação clínica quando os seguintes aspectos devem ser destacados: 1. Na história: doenças agudas; as condições do ambiente em que vive; a história de quedas anteriores e a atividade no momento da queda; onde e quando a queda ocorreu; prodrômos como vertigem, pré-sincope ou desequilíbrio; a simultaneidade de perda da consciência; o tempo de recuperação da consciência; o uso de medicamentos (psicofármacos, anti-hipertensivos, antiarrítmicos, hipoglicemiantes, anticolinérgicos, anticonvulsivantes); a ingestão de bebidas alcoólicas; a existência de incontinência urinária; 2. No exame físico: os sinais vitais (com medida da pressão na posição supina e em ortostatismo); o estado de hidratação e de nutrição; a acuidade visual e auditiva; a função cognitiva; as características do aparelho cardiovascular; a função músculo-esquelética com atenção para os pés (calos, cravos, deformidades, ausência de sensibilidade, tipo de calçado); as alterações neurológicas, com ênfase na coordenação, no tônus muscular, na propriocepção, no equilíbrio e na marcha.
PREVENÇÃO
As medidas preventivas objetivam evitar o trauma e os seus efeitos. Isso poderá ser alcançado a partir do diagnóstico e prevenção das condições capazes de provocar as quedas; da prevenção e tratamento da osteoporose; da melhoria do estado geral, incluindo da agilidade e da força muscular. São eficazes os programas de prevenção realizados na comunidade e em asilos para reduzir os episódios das quedas.15-17 O objetivo fundamental deve ser maximizar o estado funcional e reduzir o risco de lesão. Para tanto, o profissional ou a equipe de saúde deve identificar e tratar as doenças envolvidas, melhorar o apoio social e as condições ambientais.
As medidas preventivas incluem orientações aos pacientes e aos seus familiares sobre o risco de cair e as suas consequências; a segurança do ambiente em que vive e transita; o estilo de vida (dieta, exercícios físicos); a avaliação geriátrica global periódica com atenção para a função cognitiva, os distúrbios de humor, a capacidade de realizar as atividades de vida diária, as condições sociais; a racionalização da prescrição e a correção da polifarmácia; a avaliação oftalmológica anual; a avaliação nutricional; a indicação de fisioterapia e de exercícios físicos; a correção de fatores de risco ambiental e as medidas de promoção de saúde, com atenção para a prevenção e tratamento da osteoporose.
INTERVENÇÕES
Os caidores e os portadores de fatores de risco requerem medidas preventivas que incluem revisão da medicação, correção de déficits visuais, tratamento da hipotensão ortostática, mudanças ambientais, exercícios, treino do equilíbrio e de marcha e indicação correta de bengalas, andadores e outros13 (Tabela 1).
CONCLUSÕES
As quedas na idade avançada representam grave problema de saúde pública, tratado como circunstância menor por muitos profissionais e gestores da saúde brasileiros. Apesar da sua complexidade etiológica, os episódios de quedas podem ser reduzidos com a aplicação de medidas preventivas, conforme aqui delineado. Para isso, é necessário que se instrua a sociedade e se capacitem profissionais para atender à população geriátrica. A comunidade pode ser alcançada a partir de campanhas "corpo a corpo" ou veiculadas pelos meios de comunicação; e a capacitação de profissionais depende da introdução de disciplinas relacionadas à geriatria e à gerontologia nos cursos de Medicina e afins.
A identificação dos pacientes com risco de cair, seguida da aplicação de medidas de prevenção, possibilitará a redução nos episódios de quedas na população idosa, o que implicará a redução do sofrimento, a incapacidade, a morte e o impacto social.
REFERÊNCIAS
1. Edelberg HK. Fall and function: how to prevent falls and injuries in patients with impaired mobility. Geriatrics. 2001;56:41-5.
2. Rubinstaein LZ. Falls in elderly people. Epidemiology, risk factors and strategies for prevention. Age Ageing. 2006;35(supl 2):ii37-41.
3. Tideiksaar R. Prevalence of falls in the elderly. In: Tideiksaar R. Falling in old age. New York: Springer Publishing Company; 1989. p.1-9.
4. Duti E. Falls. Med Clin N Am. 1989;73(6):1321-36.
5. Dunn JE, Rudberg MA, Funer SE, Cassel CK. Mortality, disability, and falls in older persons: the role of underlying disease and disability. Am J Public Health. 1992;82(3):395-400.
6. Tinetti ME. Preventing falls in elderly persons. N Engl J Med. 2003;348(1):42-9.
7. Fuller GF. Problem-oriented diagnosis: falls in the elderly. Am Fam Physician. 2000;(61):2159-68.
8. Elderberg HK, Lyman K, Wei JY. Notation of previous falls in admission record of hospitalized elderly. Aging. 1998;10(1):67-70.
9. Pereira SRM, Buksman S, Perracini M, Py L, Barreto KML, Leite VMM. Quedas em idosos. Rio de Janeiro: Sociedade Brassileira de Geriatria e Gerontologia; 2001. p. 3-9.
10. Perracini MR, Ramos LR. Fatores associados a quedas em uma coorte de idosos residentes na comunidade. Rev Saúde Pública. 2002;36(6):709-16.
11. Leipzig RM, Cumming RG, Tinetti ME. Drugs and falls in older people: a systematic review and meta-analysis. J Am Geriatr Soc. 1999;47:30-9.
12. Ninodim JO, Alexander NB. Assessing falls in older adults. Geriatrics. 2005;60(10):24-9.
13. Thapa PB, Gideon P, Cost TW, Milan AB, Ray WA. Antidepressants and the risk of falls among nursing home residents. N Engl J Med. 1998;339:875-82.
14. Guideline for the prevention of falls in older persons. American Geriatrics society, British Geriatrics Society, Academy of Orthopedic Surgeons Panel on falls Prevention. J Am Geriatr Soc. 2001;49(5):664-72.
15. Tinetti ME, Baker DI, McAvay G, Claus EB, Garrett P, Gottschalk M, et al. A multifactorial intervention to reduce the risk of falling among elderly people living in the community. N Engl J Med. 1994;331(13):821-7.
16. Wagner EH, Lacroix AZ, Grothaus L, Leveille SG, Hecht JA, Artz K, et al. Preventing disability and falls in older adults: a populationbased randomized trial. Am J Public Health. 1994;84(11):1800-6.
17. Ray WA, Taylor JA, Meador KG, Thapa PB, Brown AK, Kajihara HK, et al. A randomized trial of a consultation service to reduce falls in nursing homes. JAMA. 1997;278(7)557-62.
