INTRODUÇÃO
O hemangioma da infância (HI) é o tumor vascular benigno mais comum da infância. Sua prevalência é estimada em 3 a 10% da população e até 20% dos prematuros1. Pode estar presente ao nascimento como uma lesão precursora, e é caracterizado por uma fase de proliferação rápida, atingindo seu volume final nos 3 primeiros meses de vida, seguida de regressão lenta. Os mecanismos que propiciam seu surgimento e evolução não são completamente compreendidos. A hipóxia já foi apontada como uma das responsáveis pela patogênese, e evidências recentes mostram que o sistema renina-angiotensina pode também atuar de forma sinérgica e criar um ambiente favorável para o surgimento do HI2. Diversos fatores de risco são associados ao seu desenvolvimento, como será exemplificado neste relato de caso, e o conhecimento desses fatores é fundamental para os profissionais que prestam atendimento ao recém-nascido, para o seu diagnóstico e manejo precoce e adequado.
RELATO DE CASO
Gemelares monozigóticas, prematuras de 29 semanas e com baixo peso ao nascimento.
Gemelar A: Recém-nascida, 1.160 gramas, apresentava manchas avermelhadas na pálpebra superior, além da região inframandibular e inframamilar esquerdas e calcâneo direito. Após 15 dias, as manchas evoluíram para tumorações vinhosas, confirmando o diagnóstico clínico de HI superficial não segmentar.
Gemelar B: Recém-nascida, 970 gramas, apresentava manchas avermelhadas em membro superior e dorso superior esquerdos e região lateral de tórax direito. Após 15 dias, as lesões evoluíram para placas e tumores vinhosos, corroborando a hipótese de HI superficial.
As Figuras 1 e 2 mostram as lesões na primeira consulta ambulatorial, aos 4 meses de idade
Figura 1. Visão ventral. Gemelar A: placas eritematosas em pálpebra superior, inframandibular e inframamilar esquerdas compatíveis com hemangioma da infância. Gemelar B: lesão nodular em membro superior esquerdo e placa em região lateral de tórax direito, indicativas de hemangioma da infância.
Figura 2. Visão dorsal. Gemelar A: placa eritematosa em calcâneo direito. Gemelar B: placa eritematosa em dorso superior. Ambas compatíveis com hemangioma da infância.
DISCUSSÃO
O HI é um tumor benigno que, em até 65% dos casos, apresenta-se ao nascimento como uma lesão precursora (telangiectasia, mancha anêmica ou mancha avermelhada). Sua taxa de incidência varia de 3 a 10% na população, mas pode chegar até a 20% em prematuros1,2. Também é mais frequente em pacientes do sexo feminino do que masculino, em uma taxa aproximada de 2-3:13. Uma metanálise realizada por Ding et al. (2020)4 avaliou dezessete fatores de risco potenciais para HI, e evidenciou que sexo feminino, baixo peso ao nascer, gestação múltipla, parto prematuro, terapia com progesterona e história familiar aumentaram o risco de HI. O baixo peso ao nascimento é um dos fatores mais relevantes, sendo que o risco para HI aumenta em 40% para cada redução de 500 gramas no peso ao nascimento5.
A relação da gemelaridade ainda é um fator incerto na ocorrência de HI. Sabe-se que este não é transmitido por herança mendeliana direta, mas que há influência genética devido à maior incidência em gêmeos monozigóticos comparados a gêmeos dizigóticos. É sabido que gestações múltiplas acarretam um maior risco de prematuridade e baixo peso ao nascimento. É possível que vários fatores predisponentes interajam entre si de tal forma que prematuridade, baixo peso e sexo feminino parecem ser mais importantes do que uma única predisposição genética6, como descrito neste relato de caso. Além disso, a teoria da hipóxia-intrauterina, juntamente com a ação do sistema renina-angiotensina como responsáveis pela patogênese do HI, poderia justificar todos esses fatores2.
Estudos recentes sugerem que os HIs são resultado de vasculogênese (formação de novos vasos sanguíneos a partir de células-tronco) e angiogênese (formação de novos vasos sanguíneos a partir de vasos existentes), e a hipóxia parece ser o gatilho dessa desregulação7.
A hipóxia já foi apontada como uma das responsáveis pela patogênese do HI. As evidências são pautadas na palidez dos precursores do HI e as possíveis arteriopatias associadas, na associação entre HI com insuficiência placentária, pré-eclâmpsia e baixo peso ao nascer, e pelo fato de haver aumento na expressão de fatores induzíveis por hipóxia2,4. No entanto, evidências recentes sugerem que o sistema renina-angiotensina também pode atuar de forma sinérgica nessa patologia. Acredita-se que a angiotensina II promova a secreção de fator de crescimento endotelial e de um fator pró-tumoral, o que contribui para a vasculogênese e antiapoptose2.
A origem discutida via placentária se baseia em muitos dos marcadores moleculares característicos dos vasos do hemangioma serem expressos em microvasos fetais placentários normais, incluindo o transportador de glicose tipo eritrócito-1 (erythrocyte-like glucose transporter-1 - GLUT-1), indicando que o HI provavelmente deriva de células da placenta8. Células positivas para GLUT-1 mostraram propriedades de células-tronco por meio de sua capacidade de se diferenciar em células endoteliais, musculares lisas ou adipócitos, somando evidências para a teoria da vasculogênese7,8.
Sabe-se também que os níveis de proteínas placentárias, como o lactogênio placentário humano, diferem em gestações múltiplas comparadas a gestações únicas. Essas alterações enzimáticas também ocorrem na pré-eclâmpsia, alterando valores de fator de crescimento placentário (placental growth factor - PlGF) e tirosina quinase-1. O PlGF já foi encontrado expresso em hemangiomas involuídos, dando suporte adicional à noção de que hemangiomas e placenta estão sob mecanismos de controle angiogênico semelhantes. Mais estudos são necessários para entender o papel desses fatores de crescimento angiogênicos em relação ao hemangioma e aos vasos placentários9.
Um estudo caso-controle realizado por Gong et al. (2022)10 analisou os fatores de risco maternos e perinatais para HI e comprovou que histórico de aborto espontâneo, anemia na gravidez, ruptura prematura de membranas, placenta prévia, pré-eclâmpsia e volume anormal de líquido amniótico também são fatores de risco independentes para HI.
As pacientes aqui descritas apresentavam fatores de risco simultâneos: sexo feminino, baixo peso ao nascer, gestação múltipla e prematuridade; todos já relatados em literatura.
O diagnóstico do hemangioma da infância é clínico, baseado na história evolutiva caracterizada por fase de crescimento rápido, atingindo 80% do seu volume final nos primeiros 3 meses de vida. Posteriormente passa por um período de involução lenta, com taxa de aproximadamente 10% ao ano. Em casos de dúvida diagnóstica, a imuno-histoquímica positiva para GLUT-1 ajuda a diferenciá-lo de outros tumores vasculares ou malformações2. No caso em questão, clinicamente a evolução foi compatível com aquela vista nos HI. Como as lesões eram múltiplas, caracteriza-se como hemangiomatose, na qual pode haver HI em órgãos internos como fígado, razão pela qual deve ser indicada ecografia5.
As principais indicações para o tratamento são lesões grandes, risco de comprometimento funcional (visão, vias aéreas, anogenital) ou estético e ulcerações, o que pode acarretar impactos físicos e emocionais nas crianças e suas famílias4,6. No caso do tratamento sistêmico, o beta-bloqueador não seletivo propranolol é a primeira escolha11. Apesar De as gêmeas apresentarem fatores de risco semelhantes, apenas a gemelar A necessitou de tratamento sistêmico com propranolol na dose de 2 mg/kg/dia devido às lesões em áreas que poderiam causar prejuízo funcional, como região cervical (comprometimento da via aérea e risco de ulceração) e palpebral (alteração visual). A gemelar B foi tratada com timolol tópico. Ambas as pacientes iniciaram o tratamento após 5 semanas de idade corrigida, que é o indicado na literatura12.
CONCLUSÃO
A presença de manchas eritematosas, telangiectasias ou manchas anêmicas ao nascimento podem ser o primeiro sinal do surgimento de um HI. A avaliação de fatores de risco como sexo feminino, baixo peso ao nascer, gestação múltipla, parto prematuro, terapia com progesterona e história familiar é importante para que o pediatra pense no diagnóstico de HI e oriente os pais quanto à observação da evolução da lesão, uma vez que o prognóstico está diretamente relacionado com a introdução precoce do tratamento com betabloqueadores.
CONTRIBUIÇÃO DOS AUTORES
As contribuições dos autores estão estruturadas de acordo com a taxonomia (CRediT) descrita abaixo:
Conceptualização, Investigação, Metodologia, Visualização & Escrita - análise e edição: Mariana Aparecida Pasa Morgan, Laura Serpa, Thaís Braga Cerqueira, Alice Andrade Gonçalves. Beatriz Carvalho, Aluhine Lopes Fatturi e Rafaela Moura de Oliveira. Administração do Projeto, Supervisão & Escrita - rascunho original: Mariana Aparecida Pasa Morgan, Laura Serpa, Thaís Braga Cerqueira e Alice Andrade Gonçalves. Validação & Software: Mariana Aparecida Pasa Morgan, Laura Serpa, Thaís Braga Cerqueira, Alice Andrade Gonçalves. Beatriz Carvalho, Aluhine Lopes Fatturi, Rafaela Moura de Oliveira, Vânia Oliveira de Carvalho e Kerstin Taniguchi Abagge. Curadoria de Dados & Análise Formal: Vânia Oliveira de Carvalho e Kerstin Taniguchi Abagge.
COPYRIGHT
Copyright© 2021 Pasa Morgan et al. Este é um artigo em acesso aberto distribuído nos termos da Licença Creative Commons Atribuição 4.0 Licença Internacional que permite o uso irrestrito, a distribuição e reprodução em qualquer meio desde que o artigo original seja devidamente citado.
REFERÊNCIAS
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