Prevalência de infecção por Sífilis Congênita na Maternidade Viva Vida do Hospital Regional João Penido em Juiz de Fora

INTRODUÇÃO

As infecções sexualmente transmissíveis (IST) representam um problema de saúde pública em todo o mundo, na medida em que estão entre as infecções transmissíveis mais comuns e atingem potencialmente a saúde e a vida de milhões de pessoas. A sífilis, assim como outras IST, causa um impacto direto especialmente sobre a saúde reprodutiva e infantil, por se tratar de uma doença de transmissão vertical, ocasionando consequências como infertilidade e complicações na gestação e no parto, morte fetal e diversos agravos à saúde da criança. Dessa forma, o desafio de identificar, tratar e orientar a população quanto a adoção de medidas preventivas, torna-se uma prioridade de ação em saúde pública¹.

Causada pela bactéria Treponema pallidum, essa doença pode apresentar várias manifestações clínicas e diferentes estágios (sífilis primária, secundária, latente e terciária) e possui um amplo espectro de gravidade. A infecção por sífilis pode colocar em risco não apenas a saúde do adulto, como também acometer o feto durante a gestação ou após o nascimento com manifestações neonatais ou tardias².

A sífilis congênita passou a ser uma doença de notificação compulsória em 1986, por meio da Portaria nº 542, a sífilis em gestante em 2005, pela Portaria nº 33; e a sífilis adquirida em 2010, pela Portaria nº 2.472³. Segundo a Fiocruz, o aumento dos casos observados até 2014 poderia ser atribuído ao aumento das notificações, pelo aprimoramento do sistema de vigilância e à ampliação da utilização de testes rápidos. No entanto, as curvas de dados permaneceram ascendentes. Dessa forma, em 2016, as autoridades de saúde reconheceram que o Brasil vivia uma epidemia de sífilis⁴.

Os números de casos são alarmantes, o que demonstra a necessidade de reforço às ações de vigilância, prevenção e controle da infecção. No Brasil, nos últimos dez anos, houve um progressivo aumento na taxa de incidência de sífilis congênita até 2018 e um início de redução dessa taxa a partir de 2019. Em 2010, a taxa era de 2,4 casos/1.000 nascidos vivos; em 2018, 9,0 casos/1.000 nascidos vivos; em 2019, 8,5 casos/1.000 nascidos vivos. Nos dados de 2020, foram notificados no Sinan 61.441 casos de sífilis em gestantes (taxa de detecção de 21,6/1.000 nascidos vivos); 22.065 casos de sífilis congênita (taxa de incidência de 7,7/1.000 nascidos vivos); e 186 óbitos por sífilis congênita (taxa de mortalidade de 6,5/100.000 nascidos vivos)⁵.

Aproximadamente 60% a 90% dos recém-nascidos vivos com sífilis congênita são assintomáticos ao nascimento; apenas os casos mais graves nascem com sinais e/ou sintomas. A presença de sinais e sintomas ao nascimento depende do momento da infecção intrauterina e do tratamento durante a gestação. As manifestações clinicas de sífilis congênita precoce são variadas: natimorto/aborto espontâneo, prematuridade, baixo peso ao nascer, alterações de placenta e no cordão umbilical; febre, hepatomegalia, esplenomegalia, linfadenomegalia generalizada, atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, edema, hidropsia fetal, síndrome nefrótica, desnutrição, rinite sifilítica (corrimento nasal), exantema maculopapular, exantema vesicular (pênfigo sifilítico), condiloma lata, icterícia, anemia, trombocitopenia (sangramentos, petéquias), leucopenia ou leucocitose, pseudoparalisia de Parrot, anormalidades radiográficas - periostite, sinal de Wegner (osteocondrite metafisária), sinal de Wimberger (desmineralização e destruição óssea na parte superior medial tibial⁶.

Por isso, o acompanhamento das gestantes e parcerias sexuais durante o pré-natal se faz tão necessário. Além disso, o tratamento para esta doença é oferecido gratuitamente pelo Sistema Único de Saúde (SUS) de forma simples e eficaz e, se realizado adequadamente, tende a ser curativo e preventivo para a ocorrência da sífilis congênita⁶. Se a gestante receber o tratamento adequado e precoce durante a gestação, o risco de desfechos desfavoráveis à criança é mínimo⁷. A parceria sexual também deverá ser testada e tratada para evitar a reinfecção da gestante⁶, ainda que não seja um critério de tratamento materno segundo o protocolo do Ministério da Saúde de 2022.

A adequada assistência pré-natal deve incluir medidas de prevenção ou tratamento para sífilis. Essas medidas seguramente irão impactar em redução de morbidade e mortalidade infantil⁸. Por se tratar de uma IST, o uso correto e regular do preservativo feminino ou masculino é a medida mais importante de prevenção da sífilis. A sífilis tem cura e seu tratamento oportuno, durante a gestação, pode evitar a transmissão vertical e o acometimento neonatal⁹.

A Maternidade Viva Vida do Hospital Regional João Penido (HRJP) é referência ao atendimento de gestações de alto risco na região de Juiz de Fora - Minas Gerais, e diante da epidemia atual de sífilis, está incluída em um cenário que possibilita conhecer o perfil da gestante infectada e determinar quando ocorreu a infecção, se houve diagnóstico e tratamentos oportunos, se houve tratamento do parceiro e qual o reflexo desta patologia no recém-nato, classificando-o como criança exposta a sífilis ou como criança com sífilis congênita. O levantamento destas questões pode ajudar a identificar pontos de ação para promover o tratamento precoce e o acompanhamento desses dois grupos de crianças (expostas e com infecção congênita).

O objetivo deste trabalho foi estudar crianças nascidas na Maternidade Viva Vida do HRJP, cujas mães foram diagnosticadas com sífilis durante a gestação ou na admissão pré-parto. O perfil social, características pré-natais, época de diagnóstico e tratamento materno foram analisados quanto à conduta, tratamento e orientações acerca do seguimento adequado para as crianças expostas à sífilis ou para aquelas que nasceram com a infecção (sífilis congênita). Assim, foi possível avaliar as características clínicas das crianças com sífilis congênita no HRJP e saber a incidência na população assistida por esta maternidade.

MÉTODOS

Foi realizado um estudo do tipo transversal, com análise de prontuários e banco de dados do serviço da Maternidade Viva Vida do HRJP em Juiz de Fora, Minas Gerais. Trata-se de uma cidade de grande porte, com uma população estimada de 577.532 pessoas, segundo o IBGE de 2021, em um território de 1.435.749 Km² e com uma taxa de mortalidade infantil de 11,91 óbitos por mil nascidos vivos (2020)¹⁰. O HRJP é uma instituição pública de saúde financiada 100% pelo SUS, que atende 94 municípios da macrorregião Sudeste de Minas Gerais, nos níveis secundário (consultas médicas especializadas) e terciário (internações) de saúde, além da realização de exames específicos. A Maternidade Viva Vida é um centro de referência de atendimento a gestantes de alto risco, localizada no HRJP, no município de Juiz de Fora¹¹.

O alvo da pesquisa foram os bebês nascidos no período entre janeiro de 2021 e dezembro de 2021, filhos de mulheres diagnosticadas com sífilis na gestação. As gestantes foram consideradas adequadamente tratadas, segundo os critérios do Ministério da Saúde, quando o tratamento foi realizado com penicilina benzatina, com início até 30 dias antes do parto e finalizado antes do parto, esquema terapêutico de acordo com estágio clínico da infecção e respeito ao intervalo recomendado entre as doses. Os casos que não se encaixaram em todos os critérios anteriormente citados foram considerados inadequadamente tratados. O não tratamento da parceria sexual também foi considerado critério para tratamento inadequado devido ao alto risco de reinfecção. Contudo, em meados de 2021, atualizações do protocolo do Ministério da Saúde não mais considerava o tratamento da parceria sexual como critério de adequação do tratamento materno⁶ (Figura 1).

Os recém-nascidos foram classificados como expostos a sífilis, com sífilis congênita ou com neurossífilis. Foram considerados expostos a sífilis aqueles pacientes cujas mães preenchiam todos os critérios de tratamento adequado, exame físico normal e teste não-treponêmico menor ou igual ao materno em pelo menos duas diluições do recém-nascido. Foram considerados pacientes com sífilis congênitas aqueles com 1) mães com sífilis inadequadamente tratada ou não tratada, independentemente dos resultados da avaliação clínica ou de exames complementares, 2) teste não-treponêmico reagente com manifestação clínica presente ou alteração liquórica ou alteração radiológica, 3) teste não-treponêmico do recém-nascido maior que o materno em pelo menos duas diluições. E foram considerados com neurossífilis aqueles com sífilis congênita com no mínimo uma alteração de exame de líquor: celularidade maior que 25/mm³, proteína maior que 150mg/dL ou VDRL (Veneral Disease Research Laboratory) reagente, ainda crianças que tinham indicação de punção liquórica, mas que não foi realizada ou houve algum acidente de punção que impedia a correta interpretação do exame⁶.

Os dados coletados foram retirados de informações presentes no prontuário e banco de dados das mães e dos recém-nascidos; tais como data de nascimento, Capurro somático, idade materna, número de consultas de pré-natal, data do diagnóstico, tratamento realizado, exames treponêmicos e não-treponêmicos realizados, via de parto, peso ao nascimento, APGAR e exames do recém-nascido pós-parto.

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da FHEMIG sob o parecer nº 334/2020 e pela Plataforma Brasil sob parecer consubstanciado nº 41303020.6.0000.5119. Os dados coletados passaram por uma análise univariada e as porcentagens encontradas foram descritas no decorrer do presente trabalho.

Não houve danos para o binômio materno-fetal durante esta pesquisa, pois tratou-se de estudo transversal e banco de dados secundários já coletados. Também não envolveu riscos para o serviço ou para os pesquisadores.

RESULTADOS

Foram coletados dados de 103 pacientes nascidos no HRJP – Juiz de Fora, Minas Gerais, durante o ano de 2021 (01 de janeiro a 31 de dezembro). Dos 103 partos, 55 (53,4%) foram cesárea e 48 (46,6%) vaginal.

Os pacientes também foram divididos de acordo com o peso ao nascer, e os dados podem ser observados na tabela 1. Quanto ao sexo, 47 (45,6%) eram do sexo masculino e 56 (54,3%) do sexo feminino.

Os maiores percentuais de casos de sífilis congênita em nosso hospital ocorreram em crianças cujas mães tinham entre 16 e 35 anos de idade – 92 gestantes (89,3%), seguidas daquelas com idade maior ou igual a 35 anos – 11 gestantes (10,7%). Nenhuma gestante tinha idade menor que 16 anos.

No que concerne ao acesso ao pré-natal, 101 (98%) mães de crianças com sífilis congênita fizeram pré-natal e 2 (2%) não o fizeram. Das 101 gestantes que realizaram consultas de pré-natal, 21 (20,8%) realizaram menos de 6 consultas e 80 (79,2%) realizaram mais de 6 consultas, conforme preconizado pelo Ministério da Saúde. Em relação ao momento do diagnóstico de sífilis, 98 (95,2%) das gestantes foram diagnosticadas durante o pré-natal e 5 (4,8%) no momento do parto. Todos os diagnósticos foram feitos por testes não treponêmicos (VDRL ou teste rápido). Em relação ao esquema de tratamento das mães de crianças com sífilis congênita, verificou-se que em nossa amostra, 41 (39,8%) foram consideradas como adequadamente tratadas, 48 (46,6%) tiveram esquema de tratamento inadequado, e em 14 (13,6%) não se realizou o tratamento.

Do grupo de recém-nascidos de mães adequadamente tratadas (41 gestantes), 21 tinham VDRL no sangue não reator, 19 apresentavam titulação menor ou igual ao materno e 1 tinha titulação maior que a materna. Dentre os recém-nascidos de mães inadequadamente tratadas e não tratadas, 15 tinha VDRL no sangue não reator, 45 menor ou igual que ao da mãe e 2 maior que o materno. Quatro recém-nascidos foram investigados para outras infecções congênitas (TORCH).

Os dados com relação as alterações clínicas, laboratoriais e radiológicas encontradas nos recém-nascidos da amostra são os descritos na tabela 2.

Após análise dos dados coletados, dos 62 recém-nascidos de mães com sífilis na gestação inadequadamente ou não tratada, 41 (66,1%) foram classificadas como sífilis congênita, 21 (33,9%) como neurossífilis (8 com líquor alterado e 13 devido a não realização de punção liquórica).

Das 41 mães com sífilis na gestação consideradas como adequadamente tratadas, 29 (70,7%) recém-nascidos foram classificados como expostos à sífilis de acordo com o protocolo do Ministério da Saúde, entretanto, em alguns foram realizados exames complementares na internação. Nove dos 29 recém-nascidos expostos à sífilis realizaram punção liquórica, destes, 5 apresentaram alteração e foram reclassificados como neurossífilis; e os 29 que realizaram hemograma, apenas 1 apresentou alteração e foi reclassificado como sífilis congênita. Das 41 crianças, 3 (7,3%) recém-nascidos apresentavam alteração de exame físico e VDRL não reagente sendo 2 destes foram investigados para TORCH. Oito (19,5%) dos 41 recém-nascidos apresentavam alteração de exame físico e VDRL menor ou igual ao materno e, segundo o protocolo, foram classificados como sífilis congênita; porém quatro realizaram exame de líquor, 2 com resultado normal e 2 com resultado alterado e estes foram reclassificados como neurossífilis; os outros 4 não coletaram o exame e desta forma foram considerados neurossífilis. Um recém-nascido apresentou VDRL maior que o materno, sem outras alterações de exame físico e exames complementares e foi classificado como sífilis congênita.

Na tabela 3, são mostrados os dados da classificação dos recém-nascidos realizada por este estudo segundo o protocolo do Ministério da Saúde e os dados da conduta empregada na amostra analisada.

DISCUSSÃO

Neste estudo, 23,3% dos recém-nascidos apresentavam peso menor que 2500g e 24,3% tinham idade gestacional menor que 37 semanas. Segundo o Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para prevenção da transmissão vertical de HIV, sífilis e hepatites virais do Ministério da Saúde de 2022, estima-se que, na ausência de tratamento eficaz, 11% das gestações resultarão em morte fetal e 13% em partos prematuros ou baixo peso ao nascer⁶.

Em nossa amostra, 46,6% das gestantes tiveram tratamento considerado inadequado. Porém, os dados sobre o fator que enquadrou cada gestante no grupo de tratamento ineficaz não foram levantados de forma individual para análise dos subgrupos, cabendo novos trabalhos para melhor descrição desta parcela da amostra e possíveis intervenções. Algumas gestantes – 14 (13,6%) - não realizaram tratamento; destas 2 não realizaram pré-natal, 3 apesar de terem feito o acompanhamento durante a gestação, só foram diagnosticadas no momento do parto e 9 foram diagnosticadas durante o pré-natal. De acordo com a literatura, ausência ou falhas durante o pré-natal, pouco conhecimento das gestantes sobre a doença, condições sociodemográficas maternas (baixa escolaridade, renda e idade materna), adesão limitada dos parceiros, estrutura ineficiente dos serviços, hipersensibilidade à penicilina e reduzido conhecimento dos profissionais de saúde são fatores que podem comprometer os resultados e a eficácia do tratamento da sífilis gestacional¹².

Segundo o Ministério da Saúde (2022), acredita-se que 60% das crianças com sífilis congênita têm neurossífilis, baseado em alterações no exame de líquor como VDRL reagente, pleocitose e proteinorraquia elevada⁶. Em nosso estudo, 31,1% da amostra (32 pacientes) foi classificada como neurossífilis, o que é uma porcentagem consideravelmente inferior à descrita na literatura. Neste grupo, alguns pacientes tinham exame de líquor alterado e outros, mesmo com indicação, não tinham resultado do exame, seja por acidente de coleta ou pela não realização deste. Tais pacientes foram, então, automaticamente considerados como casos de neurossífilis, dado que pode estar superestimando esta parcela da amostra.

Na amostra do estudo, alguns pacientes realizaram exames laboratoriais, exames de imagem e receberam tratamento imediatos, mesmo sem indicação formal segundo o protocolo do Ministério da Saúde de 2022. A literatura traz que não existe avaliação complementar que determine com precisão o diagnóstico na criança e é necessária uma combinação de avaliação clínica, epidemiológica e laboratorial para classificar adequadamente as crianças expostas à sífilis para evitar exames invasivos e internações prolongadas⁶.

Foi observado no estudo que algumas crianças ficaram com investigação incompleta, seja pela falta da punção liquórica, pesquisa de TORCH e/ou realização de exame radiológico, o que pode estar relacionado ao grau de entendimento do protocolo do Ministério da Saúde pelos profissionais de saúde e divergências de condutas propostas em outros protocolos¹³.

Em nosso trabalho, 25,2% dos recém-nascidos foram classificados como expostos à sífilis, 43,7% como sífilis congênita e 31,1% como neurossífilis. Dos recém-nascidos expostos à sífilis, 61,5% receberam algum tipo de tratamento, o que não condiz com o protocolo do Ministério da Saúde, pois em um primeiro momento tais crianças não necessitariam de tratamento, mas sim um seguimento clínico e laboratorial na puericultura. O mesmo protocolo traz que crianças diagnosticas como sífilis congênita devem ser tratadas com penicilina procaína ou penicilina cristalina, e pacientes com neurossífilis devem receber penicilina cristalina⁶. Contudo, em nossa amostra, 13,3% dos pacientes com sífilis congênita e 34,4% dos pacientes com neurossífilis receberam tratamento diferente do proposto pelo Ministério da Saúde. Tal fato ocorreu por divergência da classificação dos recém-nascidos pelo protocolo do Ministério da Saúde e a realizada através de outros protocolos, como o da CONITEC. O que já foi demonstrado na literatura que é algo comum a outros serviços de saúde, podendo ser atribuído a interpretações diversas destes protocolos e por vezes à dificuldade de compreensão dos fluxogramas^12,13.

CONCLUSÃO

O tratamento inadequado da sífilis congênita pode gerar consequências graves na vida das crianças e onerosas à saúde pública e que poderiam ser evitadas através de ações de promoção e prevenção em saúde para a população e profissionais da área, desde a atenção primária às maternidades.

Espera-se que a pesquisa resulte em benefício para a comunidade local, instituição e para a sociedade como um todo, ao estimular o diagnóstico precoce, tratamento correto e acompanhamento das crianças acometidas.

Referências

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