RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Artigos de Revisão

A importância do controle glicêmico perioperatório

The importance of perioperative glucose control

Alexandre Almeida Guedes

Título Superior de Anestesiologia pela Sociedade Brasileira de Anestesiologia TSA/SBA, Instrutor do CET-SBA do Hospital do IPSEMG, Professor de anestesiologia da Faculdade de Medicina de Barbacena, Anestesiologista do Hospital da Ascomcer e do HU-CAS-Universidade Federal de Juiz de Fora. Anestesiologista do Hospital Regional de Barbacena-FHEMIG, da Clínica Sao Francisco e do Centro de Restauraçao Plástica

Endereço para correspondência

Rua Avelino Milagres, 215/401
Juiz de Fora, MG - Brasil CEP: 36081-540
E-mail: alexguedesanest@yahoo.com.br

Instituiçao: HU-CAS Universidade Federal de Juiz de Fora

Resumo

A hiperglicemia perioperatória é uma condição prejudicial e bastante comum nos pacientes cirúrgicos. Apresenta diversas causas, sendo uma delas a resposta endócrino-metabólica ao estresse anestésico-cirúrgico, propiciando uma série de alterações orgânicas deletérias, como aumento da resposta inflamatória, aumento na suceptibilidade às infecções, à lesão e à disfunção múltipla de órgaos e sistemas. Desta forma, rígido controle glicêmico perioperatório foi inicialmente proposto porque poderia reduzir a morbimortalidade, mas as evidências recentes parecem não sugerir que isso realmente ocorra. Outras controvérsias ainda carecem de explicações: quando e como medir a glicemia intraoperatória? Qual é o melhor método de aferi-la? Qual o alvo ótimo de glicemia a ser atingido e qual o seu real impacto na evolução pós-operatória dos pacientes cirúrgicos?

Palavras-chave: Hiperglicemia/complicações; Hiperglicemia/fisiopatologia; Hiperglicemia/cirurgia; Complicações Intra-operatórias/prevenção & controle.

 

INTRODUÇÃO

Estima-se que, apenas nos EUA, 27 milhoes de pacientes são submetidos a procedimentos anestésico-cirúrgicos anualmente.¹ Considerando-se que o diabetes está entre as mais prevalentes doenças na população em geral e o fato de que pacientes disglicêmicos requerem mais procedimentos hospitalares que os normoglicêmicos, como hospitalização e intervenções médicas diversas e de terapia intensiva, é possível inferir que a hiperglicemia seja um problema relativamente comum no período intraoperatório, com importante e superior morbimortalidade.^2,3

Em razao desse fato, e também em face das controvérsias relativas ao adequado manejo do paciente hiperglicêmico durante o procedimento anestésico-cirúrgico, o objetivo deste trabalho é apresentar uma atualização sobre as causas e consequências da hiperglicemia intraoperatória, assim como as tendências destacadas pela literatura atual acerca do manejo perioperatório desse grupo de pacientes.

 

FISIOPATOLOGIA DA HIPERGLICEMIA PERIOPERATORIA

Está bem estabelecida que a hiperglicemia (glicemia > 200 mg / dL) não é uma situação orgânica benéfica; porém, já se acreditou que ela poderia ser vantajosa, especialmente em pacientes criticamente enfermos, pelo fato de ser uma adaptação do organismo a fim de maximizar a oferta de energia aos tecidos.^4,5

Multifatores tais como o diabetes e as suas variadas formas de classificação, a resposta endócrino-metabólica ("hiperglicemia estresse-induzida"), a própria anestesia e a vigência de doenças críticas podem ocasionar hiperglicemia perioperatória (HPO). A resposta neuroendócrina e metabólica ao estresse cirúrgico inicia-se no pré-operatório, quando a ansiedade e o medo em relação à anestesia e à cirurgia provocam aumento das concentrações plasmáticas das catecolaminas. A indução anestésica seguida de intubação traqueal induz a liberação de grandes quantidades de catecolaminas na corrente sanguínea. A resposta imunológica (aumento da concentração plasmática de mediadores inflamatórios) pode ser responsável pela estimulação do eixo hipotálamo-hipofisário nessas situações, tanto sistemicamente, via sanguínea, como por via medular. Os mediadores mais estudados são determinadas interleucinas e o fator de necrose tumoral. A concentração das interleucinas aumenta significativamente após o início da cirurgia, ocorrendo amplificação da resposta inflamatória e ativação do eixo hipotálamo-hipofisário, com consequente ampliação da resposta hormonal ao estresse cirúrgico. Assim, grandes quantidades de catecolaminas são rapidamente liberadas na corrente sanguínea e mais lentamente ocorre aumento do ACTH, cortisol, glucagon, ADH, ocitocina, hormônio do crescimento, interleucinas e beta-endorfinas. Nessa mesma fase ocorre inibição da secreção de insulina, que provoca aumento da relação glucagon/insulina⁶, aumento na resistência periférica à insulina, aumento na gliconeogênese hepática, via up regulation, e redução na utilização periférica de glicose⁷, cuja consequência é a hiperglicemia. Níveis elevados de catecolaminas plasmáticas, especialmente adrenalina, podem determinar hiperglicemia por complexas e variadas interações (agonismo) desse neurotransmissor em receptores alfa e beta-adrenérgicos em diversos órgaos e tecidos, como fígado, pâncreas, tecidos muscular e adiposo, tendo como resultado final aumento na produção de glicose e redução na sua utilização.⁸

A magnitude dessas respostas está fortemente associada ao porte do procedimento cirúrgico, de modo que cirurgias de pequeno porte induzem respostas menores que as de médio e de grande porte⁹, como nas cirurgias cardiovasculares com circulação extracorpórea (CEC).

As consequências desses eventos são variadas: prejuízo à síntese endotelial do óxido nítrico, com redução da capacidade vasodilatadora, redução da atividade do sistema complemento, aumento na expressão de leucócitos e moléculas de adesão endotelial, prejuízo à quimiotaxia de neutrófilos e à fagocitose, aumento dos níveis plasmáticos de citocinas pró-inflamatórias (tais como fator de necrose tumoral alfa, interleucinas 1-beta e 8). Portanto, aumento na resposta inflamatória, aumento na susceptibilidade às infecções, lesão em certos órgaos (mais possivelmente em rins e pulmoes) e disfunção múltipla de órgaos e sistemas são citados como possíveis contribuições da HPO.^7,10

Diversos estudos corroboram os efeitos deletérios da HPO, especialmente em cirurgias cardíacas, contribuindo para a ocorrência de eventos adversos renais e pulmonares, aumento na incidência de fibrilação atrial, aumento na incidência de infecções na ferida cirúrgica e aumento no tempo de internação. Está também associada à pior evolução clínica em pacientes com injúrias neurológicas. ^11,12

CONTROLE GLICEMICO INTRAOPERATORIO

A prática de se realizar rigoroso controle dos níveis de glicose sanguínea durante o período intraoperatório (PIO) vem recebendo substancial atenção nos últimos 10 anos, especialmente após as publicações de Van Der Berghe et al.¹³, sugerindo importante redução na morbimortalidade em pacientes criticamente enfermos, internados em UTI, que foram submetidos ao controle rigoroso dos níveis glicêmicos (glicemia-alvo: 80-110 mg/dL, por meio de infusão venosa de insulina), comparados com aqueles pacientes nos quais a glicemia-alvo situava-se em níveis mais altos (180-200 mg/dL).^11,13

A partir de entao, a maioria dos estudos pertinentes ao tema destinou-se aos pacientes criticamente enfermos, internados em UTI; porém, a segurança e a eficácia do controle glicêmico intensivo também têm sido avaliadas durante o PIO, visto que é difícil afirmar que os resultados dos estudos realizados nos pacientes criticamente enfermos podem ser extrapolados para os pacientes cirúrgicos. O interesse inicial neste tema focou basicamente os pacientes submetidos a cirurgias cardíacas.^4,14-18 Infelizmente, dados relativos ao controle glicêmico durante o PIO em pacientes não cardíacos ainda são poucos.

Entretanto, uma série de pesquisas vem mudando a concepção de que o rigoroso controle glicêmico (RCG) durante o PIO poderia reduzir substancialmente a mortalidade dos pacientes cirúrgicos, comparados com aqueles em que esse controle é mais liberal ou "convencional". As evidências recentes não sugerem, de fato, que isso aconteça.

Além disso, o RCG pode ocasionar inaceitável alta incidência de hipoglicemia grave (< 40 mg/dL)¹¹, especialmente em pacientes anestesiados (já que sinais e sintomas de hipoglicemia podem ser mascarados, devido à administração de agentes anestésicos)¹⁹ e cujos efeitos deletérios são bem conhecidos.

Ghandy et al.²⁰, em estudo com 400 pacientes - diabéticos e não diabéticos, submetidos à cirurgia cardíaca -, enfatizou acentuada tendência à mortalidade e também aumento estatisticamente significativo de isquemia cerebral justamente no grupo em que se empregou RCG.

MONITORIZAÇÃO DA GLICEMIA PERIOPERATORIA

Como se não bastasse, há ainda uma outra controvérsia em curso: como e quando medir a glicemia? Uma variedade de métodos de aferição dos níveis de glicose sanguínea está disponível atualmente e não está claro se há equivalência entre elas.⁷

A mais popular delas é a glicemia capilar, em que pequena amostra de sangue capilar é colhida no dedo do paciente e analisada num glicosímetro, que determina a glicemia por método de reação eletroquímica ou fotorreflexometria.¹⁹

Kanji et al.²¹ examinaram a acurácia da glicemia medida por três diferentes métodos: glicosimetria de sangue capilar e de sangue não capilar (central), comparando-as com o método padrao-ouro, a análise laboratorial clássica de amostra não capilar. Os autores notaram que havia discrepâncias nas medidas, fato confirmado por outros autores, em outro estudo. ²⁰

Uma série de fatores, é bom que se diga, pode contribuir para a ocorrência dessas discordâncias, tais como hipotermia, hipoperfusão periférica, uso de certos fármacos, níveis elevados de bilirrubina e ácido úrico^7,19, que podem ocorrer muitas vezes em pacientes cirúrgicos. Além disso, a glicemia pode sofrer variações ao longo do dia, em razao do próprio ritmo circadiano. ²²

Por todos esses pontos aqui considerados, Finkielman et al.²³ concluíram que tais métodos de medida da glicemia à beira do leito fornecem estimativa não confiável da glicemia plasmática.

 

CONCLUSÕES

Baseado nas evidências atualmente disponíveis na literatura^7,11,19, podem-se delinear algumas conclusões:

Glicemia intraoperatória superior a 200 mg/dL está francamente associada à evolução pós-operatória adversa e deveria ser evitada. Entretanto, qual o alvo ótimo de glicemia a ser atingido e mantido no PIO ainda não está determinado.

Alvo de glicemia entre 140-180 mg/dL parece ser razoável e prudente, uma vez que esse alvo pode ser alcançado com baixos riscos de ocorrência tanto de hiperglicemia exagerada como de hipoglicemia pronunciada. É importante ressaltar que estudos adicionais deverao ser realizados para que se determinem com mais exatidao os níveis glicêmicos adequados. Para outros, a glicemia sérica-alvo deveria ser inferior a 150 mg/dL, evitando-se, paralelamente, grandes flutuações nesses valores durante o PIO, o que seria medida segura e efetiva.

Infusão venosa contínua de insulina é o método preferencial para o controle da hiperglicemia durante o PIO.

É provável, embora ainda não comprovado, que as justificativas de RCG sejam benéficas para o PIO de pacientes diabéticos e não diabéticos. Porém, certos pacientes podem requerer doses mais altas de insulina que outros, para que se obtenha o mesmo alvo de glicemia intraoperatória:

Pacientes diabéticos não insulino-dependentes (caracterizados por resistência periférica à insulina), em detrimento dos diabéticos insulino-dependentes (caracterizados por deficiência na secreção pancreática de insulina).

Pacientes submetidos à cirurgia cardíaca podem apresentar relativa "resistência à insulina", decorrente da adsorção da insulina na superfície dos circuitos e reservatório dos componentes do sistema de circulação extracorpórea (CEC); à resposta endócrino-metábólica à cirurgia; e a CEC e a própria reperfusão cardíaca podem aumentar a resistência à insulina.

Trata-se de assunto controverso e ainda restam outras questoes a serem respondidas: todos os pacientes hiperglicêmicos apresentam o mesmo grau de risco de morbimortalidade? Qual a incidência e o grau de morbidade quando RCG é universalmente aplicado?

 

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