RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Artigos de Revisão

Anestesia na gestante com pré-eclampsia e eclampsia

Anesthetic management of parturients with pre-eclampsia and eclampsia

Paulo César de Abreu Sales¹; Newton Teixeira Franco²

1. TSA/SBA - Professor de Anestesiologia da Faculdade de Ciências Médicas/MG Responsável pela Residência Médica de Anestesiologia do HUSJ/MEC-SBA Médico Anestesiologista do Hospital Universitário Sao José - Belo Horizonte/MG
2. ME-3 de Anestesiologia do CET do Hospital Universitário Sao José - Belo Horizonte/MG

Endereço para correspondência

R: Cel. Antônio Garcia de Paiva, nº 79/ aptº 2004 - B: Sao Bento
Belo Horizonte/MG CEP: 30360-010
E-mail: newtonfranco@hotmail.com

Instituiçao: Hospital Universitário Sao José

Resumo

A pré-eclampsia é uma enfermidade multissistêmica associada à gravidez, com uma incidência de 5% e que se manifesta a partir da 20ª semana de gestação. É caracterizada por hipertensão materna (PA>140/90mmHg) e proteinúria (>300mg/dia). A pré-eclampsia é uma das principais causas de nascimento prematuro em todo o mundo. Um diagnóstico rápido e uma terapia imediata são essenciais para se obter um bom prognóstico materno e fetal. O tratamento inclui medidas eficientes de diminuição da pressão arterial para evitar graves complicações tais como hemorragia intracerebral materna. Ao mesmo tempo, deve-se considerar uma mudança da perfusão utero-placentária induzida por drogas, bem como as conseqüências que resultam da mesma para o feto. O magnésio tem um papel essencial para a prevenção e controle das convulsões. Do ponto de vista obstétrico, em caso de complicações é indicado o parto cesárea (>34 semanas de gestação) como a terapia ideal. Comparada com a anestesia geral, a técnica de anestesia do neuroeixo oferece à mae e ao feto algumas vantagens, mesmo considerando as contra-indicações do método de escolha.

Palavras-chave: Pré-eclampsia, Eclampsia, Hipertensão, Gravidez, Parto Cesariano.

 

INTRODUÇÃO

A hipertensão associada à gravidez contribui consideravelmente para morbidade e mortalidade materna (Tabela 1) durante o parto e representa um fator substancial do nascimento prematuro. No tratamento interdisciplinar de pacientes com pré-eclampsia e eclampsia, o papel do anestesiologista consiste em garantir um parto sem dor com ajuda de procedimentos analgésicos e anestesia para o parto cesariano. No mais, o anestesista tem o dever de reconhecer precocemente complicações cardiorrespiratórias, renais e cerebrais, possibilitar um monitoramento invasivo adequado e, se necessário, realizar um tratamento terapêutico intensivo.

 

 

Serao apresentadas as causas patogênicas da pré-eclampsia e eclampsia (Tabela 2), estratégias de tratamento estabelecidas, terapias medicamentosas, critérios de escolha de monitoramento adequado, uma ratificação precoce de riscos e uma posição diagnóstica para possibilitar uma terapia adequada do paciente.

 

 

Por que as gestantes morrem no periparto?

A incidência de pré-eclampsia está entre 3-5% em nulíparas e 0,5% em multíparas.¹ A eclampsia acontece entre 0,2 e 0,5% de todas as gestações, sendo que o índice de mortalidade da mae é de 2% e o índice de mortalidade fetal é de 12%, sendo este bastante alto.² A HELLP síndrome acomete 10-14% dos pacientes com pré-eclampsia e até 30% das pacientes com eclampsia. A HELLP síndrome acarreta um índice de mortalidade materna de 3-5% e é acompanhada de uma mortalidade infantil de 15%.³

As causas de morte mais comuns entre pacientes com pré-eclampsia e eclampsia são complicações cerebrais como a hemorragia cerebral seguida por complicações hepáticas e pulmonares. Em seis das 14 (47%) mortes maternas durante os anos de 2000 e 2002, ficou demonstrado que a mae poderia receber o tratamento convencional. Sendo assim, o potencial de morte materna tem que ser visto como evitável.⁴

Classificação das doenças hipertensivas associadas à gravidez

pré-eclampsia: hipertensão e proteinúria;
eclampsia: convulsões tônico-clônicas pré-parto, periparto e até sete dias pós-parto;
HELLP síndrome: hemólise, elevação de enzimas hepáticas e plaquetopenia (<100.000 µl);
hipertensão na gravidez: PA diastólica > 90mmHg, PA sistólica > 140mmHg, ou cada elevação da pressão arterial diastólica em 15mmHg e cada elevação da pressão arterial sistólica em no mínimo 30mmHg. Cada elevação da pressão arterial sistólica acima de 160mmHg tem que ser tratada;
hipertensão grave na gravidez: PA sistólica > 169 mmHg e diastólica > 109 mmHg.

A pré-eclampsia é um quadro de doenças associadas à gravidez e é caracterizada por hipertensão materna (PA>140/90mmHg) e proteinúria (>300 mg/24h). Ocorre frequentemente a partir da 20ª semana de gestação ou no pós-parto e desaparece, no mais tardar, três meses após o parto. A partir de uma pré-eclampsia leve pode-se desenvolver uma pré-eclampsia grave (Tabela 3), mas a mesma pode se desenvolver sem o estado primário em poucos dias. A pré-eclampsia é uma doença que se manifesta em vários órgaos, tais como coração (aumento da lesão da célula endotelial, do tônus simpático e da resistência vascular periférica), cérebro (hiperreflexia generalizada, convulsões, cefaleia, distúrbios visuais e hemorragia intracraniana), pulmão (edema pulmonar, insuficiência respiratória aguda) e fígado (dor em flanco direito, diminuição da função hepática, náuseas e vômitos).

 

 

A eclampsia é caracterizada por convulsões tônico-clônicas generalizadas (Tabela 4), sendo que até 40% dos pacientes não apresentam os dois sintomas característicos da pré-eclampsia, que são hipertensão e proteinúria. As causas das convulsões provavelmente são a encefalopatia hipertensiva, o vasõespasmo cerebral, o edema cerebral, a hemorragia cerebral e a isquemia cerebral. Quando a paciente apresenta sinais e/ou sintomas de eclampsia, os mesmos devem ser tratados o mais rápido possível. A HELLP síndrome é o principal diagnóstico químico (Tabela 5) em delimitação para a pré-eclampsia e eclampsia. A HELLP síndrome agrava a evolução da doença em até 10-14% das pacientes com pré-eclampsia.⁵ Com isso a mortalidade materna é de até 3%.⁶ Com trombocitopenia, aumento de D-dímero, de fibrinas e do complexo antitrombina III, é aconselhável a resolução do caso o mais rápido possível.

 

 

 

 

Patogênese da pré-eclampsia e eclampsia

A patogênese da pré-eclampsia é ainda incerta. Um distúrbio na implantação placentária causa uma invasão insuficiente da decídua placentária e uma formação defeituosa das artérias espirais, gerando hipóxia. Um distúrbio de perfusão leva a um desequilíbrio entre a liberação de radicais de oxigênio e o mecanismo de proteção antioxidante do organismo materno. Consequentemente ocorre liberação de substâncias tóxicas e transmissores celulares (exemplo: fator de crescimento endotelial, fator de crescimento placentário e radicais livres) da placenta.⁷

Essa reação inflamatória local causa lesões endoteliais generalizadas com síntese reduzida de substancias vasodilatadoras como Oxido Nítrico (NO) e Prostaciclina (PGE-2), o que leva a uma preponderância relativa das substâncias vasoconstritoras e, consequentemente, uma redução da perfusão orgânica. Ao mesmo tempo, é liberado Tromboxano-A2 (TX-A2), vasoconstritores ativos e plaquetas. Essa disfunção endotelial, em combinação com um grande número de causas inflamatórias e imunológicas relacionadas à genética, leva a uma generalizada diminuição da microperfusão tecidual em pacientes com pré-eclampsia.⁸

Terapia medicamentosa hipertensiva da pré-eclampsia e eclampsia

Por meio de uma terapia anti-hipertensiva consistente e a disponibilidade de medicamentos sem acentuados efeitos colaterais, o número de mortes maternas relacionadas à pré-eclampsia foi reduzido drasticamente.⁹ O objetivo da terapia anti-hipertensiva é a redução da pressão arterial materna sem o comprometimento da perfusão utero-placentária. Além disso, a deficiência de volume intravascular e o edema (hipoalbuminemia, pressão coloido-osmótica reduzida) representam um desafio terapêutico a mais. A eficácia medicamentosa de substâncias anti-hipertensivas é reduzida em pacientes com pré-eclampsia. Em regra, a terapia anti-hipertensiva em pacientes com pré-eclampsia e eclampsia é de responsabilidade do obstetra.

De acordo com as recomendações atuais, toda grávida com pressão arterial sistólica >160mmHg necessita de uma terapia anti-hipertensiva.¹⁰ É recomendado definir uma terapia objetiva e interdisciplinar. O objetivo da terapia anti-hipertensiva não é regularizar a pressão arterial materna, porque toda redução da pressão arterial muito rápida ou muito acentuada leva a uma redução da perfusão utero-placentária, e isso acaba prejudicando o feto. A principal função da terapia antihipertensiva é evitar complicações maternas graves como o acidente vascular cerebral materno.¹¹

Até agora ainda falta prova científica de que uma terapia hipertensiva em pacientes com pré-eclampsia leva a uma melhora no estado da criança.

Na Alemanha, os medicamentos de primeira escolha para a terapia anti-hipertensiva, de acordo com a orientação atual da Associação Alema de Ginecologia e Obstetrícia para diagnóstico e terapia, são o Hidralazina e o Urapidil.¹²

Nos Estados Unidos, a administração do Hidralazina é bastante criteriosa, devido à taquicardia reflexa materna, a bradicardia e a acidose fetal.^13,14 Mais um ponto negativo da Hidralazina está no tempo de latência prolongado (>10 a 20 minutos após sua administração).

A nifedipina é um bloqueador dos canais de cálcio, utilizada no tratamento de doença cardiovascular. Nos últimos 20 anos, diversos estudos tem sido realizados sobre sua eficácia e segurança na utilização em pacientes gestantes. Suas principais aplicações neste grupo de pacientes são para o tratamento da emergência hipertensiva, no tratamento da hipertensão na gravidez por tempo prolongado, e também como agente tocolítico.¹⁵

Profilaxia das crises convulsivas

O sulfato de magnésio é a droga de primeira escolha para profilaxia e terapia de crises convulsivas em pacientes com pré-eclampsia e eclampsia. Sulfato de magnésio diminui o risco e a incidência de crises convulsivas e é superior a substâncias como, por exemplo, Fenitoína ou Diazepam no efeito anticonvulsivo.¹⁶

O mecanismo patológico do ataque convulsivo na eclampsia é possivelmente por isquemia local na base de um vasõespasmo cerebral. Provavelmente, a ação anticonvulsiva do sulfato de magnésio é através de um bloqueio do receptor NMDA (N-metil, D-aspartato) com consequente melhora da perfusão cerebral.¹⁷

Instrução para o uso de sulfato de magnésio: dose inicial: sulfato de magnésio 2-4 gramas, IV, 15-20 minutos; dose de manutenção: 1-2 gramas durante as primeiras 24 horas; objetivo terapêutico: concentração sérica de magnésio 4-8 mg/dl (2-3,5 mmol/l) e controle sérico de magnésio de seis em seis horas.

A incidência de efeitos colaterais depois do uso do sulfato de magnésio é pouca, porém podem aparecer efeitos severos indesejados, aos quais o anestesiologista deve estar habituado. Juntamente com as náuseas e os vômitos, podem surgir casos de hiporreflexia tendínea. O exame do reflexo tendíneo é utilizado clinicamente como parâmetro adequado para a prevenção de uma overdose e deve ser sempre complementado através de controle sérico de magnésio de seis em seis horas. Depressão respiratória foi observada em nível sérico acima de 10mg/dl. Após o uso de relaxantes musculares, sob anestesia geral, é frequente um aumento do bloqueio neuromuscular.

O risco de efeitos colaterais cardiovasculares parece ser pequeno na dosagem clínica. A terapia inicial deve ser realizada sob o controle eletrocardiográfico. Para um efeito desejado do sulfato de magnésio em pacientes com pré-eclampsia, leva-se em conta uma melhora hemodinâmica materna, através da diminuição da resistência vascular e um aumento do índice cardíaco. Por serem os rins os órgaos que regularizam a excreção do sulfato de magnésio, e por estarem prejudicados nas pacientes com pré-eclampsia e eclampsia, a incidência de intoxicação iatrogênica pelo sulfato de magnésio é maior.

Uma hipermagnesemia com concentração sérica de 12mmol/1 pode ser acompanhada por uma assistolia. O procedimento de reanimação de grávidas depois de uma intoxicação de magnésio recomenda a administração de 1g de cálcio (uma ampola de 10ml gluconato de cálcio) como antídoto.¹⁸

Em resumo, a vigilância da terapia de magnésio deve conter os seguintes procedimentos: exame de reflexo tendíneo, controle sérico de magnésio, eletrocardiograma e oximetria de pulso.

Terapia com ácido acetilsalicílico (AAS)

A pré-eclampsia é acompanhada por uma elevada liberação de tromboxano-A2, que predispoe a vasoconstrição e agregação plaquetária aumentada. Uma opção para a prevenção e terapia da pré-eclampsia é o uso de pequenas doses de AAS (80-350mg a partir da 12ª semana de gestação). Em um grupo de 59 estudos realizados em mais de 37.000 pacientes ficou provada uma moderada diminuição no surgimento de pré-eclampsia (17%), nascimento precoce (8%), morte fetal intrauterina (14%) e baixo peso ao nascer (10%). Até agora as dúvidas principais são qual paciente seria beneficiada com essa terapia, quando começar o uso de AAS e qual dose exata dessa substância deve ser usada.¹⁹

É de interesse do anestesiologista o uso de AAS, porque até agora foi sugerido um intervalo de tempo de dois dias sem AAS antes da realização de uma punção do neuroeixo, segundo a Associação Alema de Anestesiologia e Medicina Intensiva (DGAI).²⁰ Na segunda recomendação, revisada em 2007, não se recomenda um intervalo de tempo depois do uso de até 100 mg AAS.²¹ Durante o uso de AAS, deve-se evitar o uso da heparina de baixo peso molecular de 36 a 42 horas antes da punção do neuroeixo ou a remoção do cateter.

Controle hídrico nas pacientes com pré-eclampsia

O volume de plasma em pacientes com pré-eclampsia é reduzido em comparação às grávidas saudáveis. Pacientes com a forma leve de pré-eclampsia apresentam déficit de volume intravascular baixo (até 10%). Só com o aumento da sintomatologia o déficit de volume intravascular pode chegar a 40%. O controle hídrico em pacientes com pré-eclampsia é difícil porque, devido à alta permeabilidade vascular e à baixa pressão coloido-osmótica, existe o perigo de edema pulmonar. Na pré-eclampsia aguda foi observado que depois de uma terapia de volume adequada houve um aumento da produção de urina.²²

Faltam indicações de quanto e qual forma a terapia hídrica em pacientes com pré-eclampsia deve ser realizada. Até agora não pode ser comprovado que pacientes com pré-eclampsia se beneficiaram de uma expansão de volume de plasma.²³

Tratamento intensivo medicamentoso de pacientes com pré-eclampsia e eclampsia

O anestesiologista tem um papel importante no tratamento intensivo interdisciplinar de pacientes com pré-eclampsia e eclampsia. Estao em primeiro plano a restrição de fluidos para evitar o edema pulmonar, o controle da hipertensão materna e a terapia anticonvulsiva de pacientes com pré-eclampsia e eclampsia.

Das medidas (Tabela 6) para o monitoramento básico dos pacientes, normalmente fazem parte a análise clínica e o julgamento do feto (movimento da criança, cardiotocografia).

 

 

Em torno de 2,5% dos pacientes com pré-eclampsia desenvolvem edema pulmonar na fase pós-parto, de modo a que a intensa vigilância médica após o nascimento deve ser necessária.²⁴ A razao para o edema pulmonar é a hipertensão arterial associada à gravidez e ao aumento da resistência vascular. Além disso, a proteinúria atua na redução na síntese de albumina hepática, com consequente hipoalbuminemia associada à diminuição da pressão coloido-osmótica e da disfunção endotelial, caracterizando a síndrome de Vazamento Capilar. É recomendado, caso persista oligúria (<500 ml/24 h) e/ou edema pulmonar, a instalação de um cateter Swan-Ganz para avaliar a função do ventrículo esquerdo.^25,26 Até 93% de todas as gestantes com pré-eclampsia se beneficiam de um cateter Swan-Ganz. A indicação para cateterização invasiva nessas pacientes ainda deve sempre ser decidida individualmente, porque a taxa de complicações graves está em torno de 4%.²⁷

A validade e o significado da pressão venosa central e da pressão de oclusão do capilar pulmonar (PCWP) nos últimos tempos é cada vez mais questionada. Kumar et al. tem demonstrado que, em voluntárias saudáveis não grávidas, não existe correlação entre a PCWP e o volume de enchimento ventricular esquerdo.²⁸ Mesmo em pacientes com pré-eclampsia grave, a pressão venosa central raramente se correlaciona com o PCWP. Os parâmetros hemodinâmicos de gestantes com pré-eclampsia em comparação com as mulheres grávidas normotensas mostram que as mulheres grávidas com pré-eclampsia grave tem uma elevada resistência vascular e baixo índice cardíaco.²⁹ Tal monitoramento, relativamente pequeno, de uma terapia invasiva venosa central e/ou cateterismo pulmonar arterial pode e deve ser substituído, no futuro, por cuidados intensivos de pacientes com pré-eclampsia.

Momento do parto em função da idade gestacional e gravidade

Para a administração de terapias obstétricas em pacientes com pré-eclampsia, deve-se distinguir a pré-eclampsia leve da grave (Tabela 3). O único tratamento definitivo da pré-eclampsia é a interrupção da gravidez. Numa fase precoce da gravidez com pré-eclampsia leve, uma abordagem conservadora com acompanhamento médico intensivo é de fundamental importância, pois entre a 25ª e a 32ª semana de gravidez o prolongamento da gestação aumenta em média dez vezes as chances de sobrevivência da criança.³⁰ Após a 32ª semana de gestação, o benefício para a criança é insignificante, e a gravidez deve ser finalizada após a estabilidade da mae e a administração de glicocorticoides, no prazo de 48 horas, para auxiliar na maturação pulmonar fetal (<34 semanas de gestação).

Em uma idade gestacional superior a 34 semanas, o parto deve ser induzido, devido à possível transição de uma pré-eclampsia leve para uma forma mais grave.

Na pré-eclampsia grave, a paciente deve ser hospitalizada imediatamente, e a gravidez, finalizada. Antes da realização de um parto planejado, fica a estabilização materna em primeiro plano, evitando outras complicações graves, tais como hemorragia cerebral ou crises convulsivas.

Parto vaginal

No decurso de uma forma leve de pré-eclampsia, o parto vaginal deve ser induzido. Uma vez que o risco para a mae, em caso de pré-eclampsia grave, é alto, pode ser realizado um parto vaginal no início do acompanhamento intensivo interdisciplinar de mae e feto, sempre considerando a experiência obstétrica³¹ (Tabelas 7 e 8). No parto normal de mulheres com pré-eclampsia, é recomendada a analgesia peridural (APN), levando em conta as indicações, para redução do estresse pré-parto, a melhoria da perfusão utero-placentária.⁹ Em comparação a pacientes com pré-eclampsia grave com e sem APN no parto vaginal, foi detectado que houve aumento da taxa de cesariana após a instalação de uma APN. Ademais, a incidência de complicações como edema pulmonar ou insuficiência renal se distingue entre os dois grupos.³²

 

 

 

 

Comparação entre os procedimentos anestesiológicos para parto cesáreo

Indicações para anestesia geral em pacientes com pré-eclampsia e eclampsia

Existem indicações para anestesia geral em pacientes com pré-eclampsia e eclampsia para cesariana, nomeadamente as contraindicações para a punção subaracnoidea (distúrbios da coagulação, HELLP síndrome com plaquetopenia, sinais de hipertensão intracraniana, etc.) e indicação obstétrica para a interrupção imediata da gravidez através de cesárea, se ocorrer risco de vida materno e/ou fetal. A incidência de falha de intubação, por mucosa edemaciada em obstetrícia, é dez vezes maior do que em pacientes cirúrgicos gerais e, especialmente, pacientes com pré-eclampsia parecem predispostas a terem uma dificuldade maior na manipulação das vias aéreas.^33,34 A incidência de falha na intubação obstetrícia é de 1:249.

Ficou esclarecido, em uma análise de insucessos de intubação para a cesariana, que muitas vezes não ocorreu avaliação pré-operatória das pacientes ou o manejo da via área não foi seguido de acordo com protocolos já existentes. É recomendado implementar, através disso, algoritmos de tratamento e conduta como, por exemplo, foi apresentado por Yentis. ³⁵ Esses devem também ser treinados periodicamente e interdisciplinarmente.³⁶ Caso contrário, podem surgir complicações respiratórias em anestesias obstétricas eletivas.³⁷ A intubação traqueal em paciente com pré-eclampsia e eclampsia deve ser realizada com sequência rápida. A elevação da pressão arterial deve ser evitada durante a laringoscopia e a intubação traqueal. Um aumento da pressão arterial pode ser compensado pelo uso de opioides, anti-hipertensivos e β-bloqueadores.

Em particular, a administração de magnésio intravenoso concomitantemente ao início da anestesia parece ser muito eficaz para evitar picos de pressão arterial na intubação traqueal.³⁸ A duração do bloqueio neuromuscular após uma única administração de succinilcolina não sofre influência, devido ao uso do sulfato de magnésio.³⁹ Magnésio potencializa apenas o efeito de relaxantes musculares adespolarizantes, sendo recomendado nestes casos o monitoramento da função neuromuscular.^40,41,42 O íon magnésio pode, a partir de uma concentração sérica de 5 mmol/l, induzir um bloqueio neuromuscular clinicamente relevante e, assim, enfraquecer o reflexo muscular.

O controle rigoroso da pressão arterial é de fundamental importância para a paciente que está sendo submetida a anestesia geral. Deve ser para o benefício da mae dar o tempo que for necessário para evitar um aumento adicional da pressão arterial, mesmo tendo razoes fetais urgentes para a cesariana.

Comparação entre a raquianestesia e peridural em pacientes com pré-eclampsia e eclampsia

Em um estudo retrospectivo comparando peridural e raquianestesia em pré-eclampsia, houve diferença nos padroes hemodinâmicos, porém sem prejuízo no estado do recém-nascido. Visalyaputra et al. comparou ensaios clínicos randomizados entre a raquianestesia e a anestesia peridural para cesariana em pré-eclampsia grave.⁴¹ A pressão arterial média após a raquianestesia era estatisticamente menor do que após a anestesia peridural. A diferença da pressão arterial sistólica mais baixa possível dos dois grupos foi de no máximo 10mmHg e não é clinicamente relevante. No entanto, as fases hipotensas (PA < 100 mmHg) em todos os pacientes foram curtas (< 1min), rápidas e facilmente tratáveis. Medido pelo estado ácido-base e os testes de Apgar dos recém-nascidos, não houve diferença entre os dois procedimentos. Os autores concluem que o controle da pressão arterial na raquianestesia, mesmo na pré-eclampsia grave, representa um procedimento seguro.

Comparação de anestesia espinhal em pré-eclampsia grave para gestantes normotensas e gestantes submetidas prematuramente ao parto

Em um estudo prospectivo, Aya et al. comparou o comportamento hemodinâmico de pacientes com pré-eclampsia grave e mulheres grávidas saudáveis após a instalação de anestesia espinhal para a cesariana.⁴³ O risco relativo de desenvolvimento de hipotensão arterial foi, em pacientes com pré-eclampsia grave, reduzido em seis vezes (53,3 vs. 16,6%). A necessidade de efedrina foi de apenas metade (12,5 ± 7,2 mg vs 6,0 mg ± 0). As pacientes com pré-eclampsia grave receberam mais volume intravenoso e menos anestésico espinhal. A crítica dos resultados do presente estudo foi o peso diferente do recém-nascido. Os recém-nascidos de pacientes com pré-eclampsia grave, devido à relativa insuficiência placentária, foram significativamente mais leves (1496 ± 616 g vs. 3.067 ± 456 g). Isso seria uma declaração de estabilidade hemodinâmica, e ocorreriam diferentes manifestações da compressão aorto-cava pelo útero da grávida.

Em um estudo posterior, Aya et al. constatou o comportamento hemodinâmico de pacientes com pré-eclampsia grave em comparação com pacientes que prematuramente tiveram que submeter a um parto cesariano.⁴⁴ O peso ao nascer dos recém-nascidos foi similar em ambos os grupos (1000-1900 g). Os resultados do primeiro estudo foram confirmados. Também nesse estudo ocorreu o risco de hipotensão arterial após raquianestesia. A facilidade de desenvolver hipotensão em gestantes com pré-eclampsia grave foi significativamente reduzida (53,3 vs. 16,6%), de forma que os fatores associados à pré-eclampsia, como aumento da resistência vascular sistêmica e aumento da responsividade vasopressores, parecem ser a causa da estabilidade hemodinâmica. Outra explicação reside talvez no aumento de atividade simpática de pacientes com pré-eclampsia, em comparação com grávidas normotensas.⁴⁵

Avaliação do volume - hidratação prévia em pacientes com pré-eclampsia e eclampsia submetidas a anestesia do neuroeixo para cesariana

A infusão rápida de grandes volumes de cristaloides e/ou de coloides traz o risco de edema pulmonar em pacientes com pré-eclampsia, devido às perturbações da função endotelial e da baixa pressão coloido-osmótica. Sobre o efeito da expansão plasmática com soluções coloides em pacientes com pré-eclampsia, houve apenas três estudos, os quais não indicam qualquer recomendação para o volume de hidratação antes do estabelecimento de uma anestesia espinhal.²³

Muito discutida atualmente é a infusão rápida de cristaloides para a prevenção da hipotensão arterial após raquianestesia para cesariana.⁴⁶ Especialmente em combinação com a administração de vasopressores, a infusão rápida de cristaloides pode reduzir a incidência de hipotensão para menos de 2% em mulheres grávidas saudáveis para o parto cesárea sob raquianestesia.⁴⁷ Ainda não é certo se esse conceito também é válido para pacientes com pré-eclampsia, possivelmente utilizando soluções coloides. Injeções repetitivas de bolus são contraindicadas. A menor dose possível deve ser utilizada (hipotensão inicial, hipertensão secundária).

Condição dos recém-nascidos de acordo com os diferentes procedimentos anestésicos para cesariana na pré-eclampsia e eclampsia

Após a anestesia do neuroeixo para a cesariana, os níveis de apgar da criança são maiores, mesmo em pacientes com pré-eclampsia, em comparação com a anestesia geral, ainda que a cardiotocografia for semelhante no pré-parto. Ao mesmo tempo, após a anestesia espinhal, ficou detectado um maior déficit de base na análise do sangue umbilical arterial. No entanto, os valores medidos estao no intervalo dos valores obtidos após partos vaginais.¹⁴ Em uma comparação direta entre os procedimentos de raquianestesia e anestesia peridural, não existe diferença em relação à condição do recém-nascido em pacientes com pré-eclampsia.^42,48 Assim sendo, não existe uma objeção a partir da perspectiva da criança à anestesia espinhal para a cesariana.

Diagnósticos pré-operatórios em pacientes com pré-eclampsia e eclampsia antes da punção subaracnoidea

Em mulheres grávidas saudáveis, sem evidências de distúrbios de coagulação, a investigação laboratorial é desnecessária.²⁰ Para a paciente com pré-eclampsia e eclampsia, a investigação laboratorial da coagulação é mandatória antes de se iniciar uma anestesia espinhal. O número absoluto de plaquetas para que uma punção do neuroeixo seja realizada sem riscos não está bem definido. A abordagem está sob responsabilidade médica do risco-benefício.

Em uma pré-eclampsia e eclampsia, apenas cerca de 20% dos pacientes tem trombocitopenia <100.000/µl, de modo que, para a maioria dos pacientes, não existe uma contraindicação para uma punção peridural ou subaracnoidea, devido ao número absoluto de plaquetas.⁵ Por existir um desequilíbrio da função plaquetária, afirmações precisas quanto a essa função necessitam da realização de outros testes, como o teste do Fator de Agregação Plaquetária (PFA).⁴⁹ O objetivo principal da contagem plaquetária é determinar a gravidade da HELLP síndrome (Tabela 9). Em média, o valor mais baixo de plaquetas é medido 29 horas pós-parto. Uma normalização dos valores plaquetários é esperado em média entre 4 e 13 dias pós-parto.^50,51

 

 

CONCLUSÃO PARA A PRATICA

A pré-eclampsia é uma doença multissistêmica associada à gravidez, em que a mulher grávida está ameaçada em especial pela hipertensão arterial. Para evitar graves complicações, como hemorragias intracerebrais maternas, a pressão arterial sistólica >160mmHg deve ser consistentemente tratada. Urapidil e a Nifedipina são considerados a ferramenta de escolha para a redução da pressão arterial aguda. As convulsões tônico-clônicas diagnosticam a eclampsia. Sulfato de magnésio é a droga de escolha para profilaxia e terapia de crises convulsivas, assim como outros agentes anticonvulsivantes. Para um ótimo tratamento periparto do paciente com pré-eclampsia, é indispensável a estreita comunicação entre o obstetra e o anestesista e uma adequada monitorização.

No caso de parto vaginal programado, recomenda-se a utilização precoce da anestesia peridural, que, dependendo do andamento do parto, também pode ser usada para a cesariana. Para a cesariana eletiva e de urgência, a anestesia espinhal de dose baixa é a mais indicada (por exemplo, 8 a 10 mg de bupivacaína hiperbárica e 5 microgramas de sufentanil ou 100 microgramas morfina). Em relação à hemodinâmica materna e à condição do recém-nascido, não existem diferenças clinicamente relevantes entre a raquianestesia e anestesia peridural. Em contraindicações para o procedimento espinhal, indica-se a anestesia geral com indução por seqüência rápida. Sulfato de magnésio assegura uma proteção eficaz contra picos de pressão arterial durante a intubação.

 

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