RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Artigos de Revisão

Cefaleia pós-punção da dura-máter em obstetrícia

Post-spinal punction headache after obstetric anesthesia

Vinicius La Rocca Vieira¹; Carlos Furtado Macedo²; Elson José Martins de Sousa Júnior³

1. Anestesiologista Título Superior em Anestesiologia pela Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Corresponsável pelo CET/SBA do Hospital Universitário da UFJF e Anestesiologista do Hospital Monte Sinai, em Juiz de Fora-MG
2. Médico em especialização do 3º ano em Anestesiologia do CET/SBA do Hospital Universitário da UFJF - Juiz de Fora-MG
3. Médico em especialização do 2º ano em Anestesiologia do CET/SBA do Hospital Universitário da UFJF - Juiz de Fora-MG

Endereço para correspondência

Rua Pasteur, 164/1201 - Bloco beta
E-mail: viniciuslarocca@hotmail.com

Trabalho realizado no CET do Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora-MG

Resumo

Neste artigo os autores fazem uma síntese atualizada dos aspectos históricos, fisiopatológicos, bem como da prevenção e tratamento da cefaleia pós-punção da dura-máter em obstetrícia, abordando conceitos já estabelecidos e trazendo novas perspectivas a fim de otimizar o seu manejo. Em virtude da maior incidência de cefaleia pós-punção da dura-máter em pacientes obstétricas e da prevalência dos bloqueios espinhais em obstetrícia, essa afecção torna-se extremamente importante para os anestesiologistas.

Palavras-chave: Cefaleia pós-punção dural; Dura-máter; Anestesia obstétrica; Anestesia epidural.

 

INTRODUÇÃO E ASPECTOS HISTÓRICOS

A cefaleia pós-punção da dura-máter tem sido documentada desde a introdução da anestesia espinhal, por Karl August Bier, em 1898. Naquele tempo a incidência de cefaleia chegava a 66%.¹ Especificamente em obstetrícia, a anestesia espinhal foi introduzida em 1901 por uma obstetra suíça que utilizou cocaína subaracnoidea para alívio da dor no segundo estágio do trabalho de parto.² Em 1951, Whitacre e Hart³ desenvolveram a agulha ponta-de-lápis com base em observações de Greene⁴ em 1926.⁴ Desde então, o desenvolvimento de novas agulhas, mais finas e atraumáticas, tem reduzido significativamente a incidência de cefaleia pós-punção da dura-máter em obstetrícia.

 

FISIOPATOLOGIA DA PUNÇÃO DA DURA-MÁTER

Anatomia da dura-máter

A dura-máter classicamente é descrita como uma densa membrana composta de colágeno e fibras elásticas dispostas longitudinalmente. Baseado nessa disposição das fibras, encontrada em análises histológicas, estudos clínicos têm recomendado que o bisel da agulha seja introduzido paralelamente às fibras, produzindo menor pertuito em relação à orientação perpendicular do bisel.⁴ Entretanto, recentes estudos avaliando a dura-máter de humanos sob microscopia eletrônica têm contestado essa clássica descrição longitudinal das fibras. Esses estudos descreveram a dura-máter consistindo de fibras colágenas arranjadas em diversas camadas sem orientação específica.⁵ Além disso, recentes avaliações demonstraram que a dura-máter não apresenta espessura uniforme, podendo um mesmo nível apresentar espessuras distintas. Quanto maior a espessura da dura-máter no local da punção, menor é a perda de líquido cefalorraquidiano para o espaço epidural. Daí a imprevisibilidade das consequências dessa perfuração.⁶

Líquido cefalorraquidiano

O líquido cefalorraquidiano (LCR) é produzido no plexo coroide dos ventrículos cerebrais e absorvido pelas vilosidades aracnoideas, pelos vasos linfáticos perineurais e veias do parênquima cérebro-espinhal. Em torno de 500 mL de LCR são produzidos diariamente e somente 150 a 200 permanecem no espaço cérebro-espinhal. A cada 12 horas todo o LCR é renovado. A pressão do LCR na região lombar em decúbito dorsal está entre 5 e 15 cm H₂O. Ao assumir a posição ortostática, a pressão aumenta para 40 cm H₂O.

Consequências da perfuração da dura-máter

A perfuração da dura-máter, seja ela intencional ou inadvertida, determina a perda de LCR para o espaço peridural. Se a perda excede a produção, ocorre diminuição do volume e pressão do LCR, marcadamente quando o paciente assume a posição ortostática. Em adultos, a pressão do LCR, que normalmente varia de 5 a 15 cm H₂O, é reduzida para 4 cm H₂O ou menos. A perfuração determina perda de LCR que varia de 0,084 a 4,5 mL/s (a produção de LCR é da ordem de 0,35 mL/s), particularmente com a utilização de agulhas mais grossas.^7,8 Apesar do conceito da perda de LCR e da diminuição da pressão subaracnoidea estar estabelecida, o mecanismo de produção da cefaleia ainda não é claro. Há duas explicações possíveis: primeiro, a diminuição da pressão subaracnoidea causaria tração de estruturas intracranianas sensíveis à dor quando em ortostatismo. Segundo, a perda de LCR produziria venodilatação compensatória e esta seria a causa da cefaleia.⁹

Incidência

A incidência de cefaleia pós-punção da dura-máter é sabidamente maior em pacientes obstétricas, por serem mulheres jovens. Quando submetidas à raquianestesia, a incidência de cefaleia pós-punção da dura-máter em pacientes obstétricas pode variar de 2,8 a 8,7%, dependendo do tipo de agulha utilizada, sendo que menores incidências são encontradas com utilização de agulhas mais finas e não-cortantes.¹⁰ Em pacientes submetidas à anestesia peridural, a incidência de punção inadvertida da dura-máter está entre 0 e 2,6%. Quando ocorre punção inadvertida com a agulha de Tuohy 16G, a incidência de cefaleia chega a mais de 70%.¹¹

Fatores de risco

A população obstétrica apresenta risco elevado de desenvolvimento de cefaleia pós-punção da dura-máter, pela influência do sexo, idade e da grande difusão da anestesia regional em obstetrícia. Além dos fatores já mencionados, a história prévia de cefaleia pós-punção, o tipo de agulha utilizada, a orientação do bisel durante a punção, o número de tentativas e a experiência profissional têm impacto na incidência de cefaleia pós-punção da dura-máter.¹²

Anestesia subaracnoidea e cefaleia pós-punção da dura-máter

A anestesia subaracnoidea é, sem dúvida, uma técnica extremamente utilizada em obstetrícia. A cefaleia pós-punção da dura-máter em pacientes obstétricas submetidas à anestesia subaracnoidea, seja em analgesia de trabalho de parto ou cesariana, está diretamente relacionada ao calibre e tipo de agulhas utilizadas. Manoel et al. analisaram prospectivamente a incidência de cefaleia e a necessidade de tampão sanguíneo epidural em 1.002 gestantes submetidas à anestesia subaracnoidea para cesariana com cinco diferentes tipos de agulhas: Atraucan 26G, Quincke 25G, Sprotte 24G, Gertie Marx (GM) 24G e Whitacre 25G (Figura 1). Eles concluíram que as agulhas ponta-de-lápis (Sprotte e Whitacre) determinam menores incidências de cefaleia pós-punção da dura-máter e menos necessidade de tampão sanguíneo epidural comparadas às agulhas de bisel cortante (Quincke e Atraucan)¹³ (Tabela 1).

 

 

 

 

Entretanto, existem algumas desvantagens das agulhas ponta-de-lápis e calibre mais fino. Além do custo elevado, agulhas de fino calibre como a Whitacre 29G estão associadas a mais dificuldade de punção e número mais alto de tentativas.

Punção inadvertida da dura-máter durante anestesia peridural

A anestesia peridural é técnica amplamente utilizada em obstetrícia, marcadamente em analgesia de trabalho de parto. Em parturientes submetidas à anestesia peridural, a incidência de punção inadvertida da dura-máter está entre 0 e 2,5%. A incidência é inversamente relacionada à experiência do anestesiologista e é reduzida com a orientação paralela do bisel durante a punção. Em relação à técnica utilizada, a perda de resistência com a utilização de ar confere mais risco de punção inadvertida em relação à técnica que utiliza fluidos como a solução salina.¹⁴ Mais de 70% das parturientes relatam sintomas de cefaleia pós-punção inadvertida da dura-máter com a agulha de Tuohy 16G.¹⁵

 

APRESENTAÇÃO CLÍNICA DA CEFALEIA PÓS-PUNÇÃO DA DURA-MÁTER

Sintomatologia

A cefaleia pós-punção da dura-máter instala-se, em 90% dos casos, até o terceiro dia após a punção. Em 66% dos casos, os sintomas iniciam-se nas primeiras 48 horas. Raramente a cefaleia desenvolvese entre o quinto e o 14^o. dia após o procedimento. O desenvolvimento de sintomas de cefaleia imediatamente após a punção é raro e deve alertar o anestesiologista para outras causas. A cefaleia distribui-se predominantemente nas regiões frontal e/ou occiptal, podendo irradiar-se para o pescoço e ombros. O grau de intensidade é extremamente variável, sendo classificada como leve, moderada e grave. A dor é exacerbada pelo movimento da cabeça e em ortostatismo e é aliviada pela adoção de decúbito horizontal. O aumento da gravidade da cefaleia em posição ortostática é condição sine qua non desse evento pós-punção da dura-máter. Outros sintomas como náuseas, vômitos, distúrbios auditivos (hipoacusia, zumbidos), distúrbios visuais (fotofobia, diplopia) e até paralisia de nervos cranianos podem acompanhar o quadro de cefaleia pós-punção.16 Em 72% dos casos os sintomas de cefaleia regridem em sete dias e 87% têm resolução em seis meses. Em uma minoria de pacientes a cefaleia pode persistir por mais tempo¹⁶ (Tabela 2).

 

 

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico de cefaleia pós-punção da dura-máter é frequentemente claro pela história de punção e presença de cefaleia postural. Entretanto, é importante considerar diagnósticos alternativos que podem apresentar sintomas semelhantes aos da cefaleia pós-punção da dura-máter. Entre os diagnósticos diferenciais, estão: tumores intracranianos, hematoma intracraniano, apoplexia pituitária, trombose venosa cerebral, migrânea, meningite química ou infecciosa e cefaleia não-específica.

Tratamento

O tratamento da cefaleia pós-punção da dura-máter em pacientes obstétricas envolve uma série de medidas que variam de acordo com a intensidade desse distúrbio, compreendendo tratamentos conservadores até procedimentos mais invasivos. Repouso em posição supina, hidratação, analgésicos e anti-inflamatórios não-esteroidais são medidas usualmente empregadas, mas não provêm completo alívio.

Terapia farmacológica

Uma série de agentes farmacológicos tem sido usada no controle da cefaleia pós-punção da dura-máter, reduzindo a necessidade de terapias mais agressivas.

Cafeína

A cafeína é um estimulante do sistema nervoso central que produz vasoconstrição cerebral. Há pouca evidência que suporta o tratamento efetivo da cefaleia pós-punção da dura-máter pelo uso da cafeína oral ou intravenosa.¹⁷ Entretanto, alguns estudos mostram alívio dos sintomas com o uso de 300 mg de cafeína uma a duas vezes ao dia. A cafeína não é isenta de efeitos adversos e em doses terapêuticas pode gerar toxicidade do SNC e fibrilação atrial.¹⁸

Agonistas de receptores 5-HT

Os agonistas serotoninérgicos agem de maneira similar à cafeína, produzindo vasoconstrição cerebral. Estudos prévios sugerem que o Sumatriptan (agonista 5-HT_1D) é inefetivo para o tratamento de cefaleia pós-punção grave. Um novo agonista (5-HT_1B/1D), o Frovatriptan, que possui longa duração de ação e é bem tolerado, diminuiu a incidência de cefaleia pós-punção da dura-máter quando usado profilaticamente por cinco dias em pacientes submetidos à raquianestesia com agulhas de grosso calibre.¹⁹ Porém, mais evidências são necessárias antes do uso clínico dessa droga.

ACTH

O hormônio adrenocorticotrófico também tem sido proposto como alternativa para o tratamento da cefaleia pós-punção da dura-máter. Alívio dos sintomas de cefaleia após infusão intravenosa de 1,5 UL/Kg de ACTH foi descrito por Foster.²⁰ Mais evidências são necessárias para determinar o real valor do ACTH no tratamento da cefaleia pós-punção da dura-máter.

Hidrocortisona

O uso da hidrocortisona na dose de 100 mg três vezes ao dia por 48 horas foi superior à terapia convencional (repouso no leito e analgésicos) na diminuição da intensidade da cefaleia pós-punção da dura-máter,²¹ porém estudos mais amplos são necessários para confirmação da efetividade desse fármaco.

 

TAMPÃO SANGUÍNEO EPIDURAL (TSE)

Quando o manejo conservador é insatisfatório ou a cefaleia é grave e incapacitante, o TSE é o tratamento de escolha. O mecanismo de ação seria a oclusão da perfuração localizada na dura-máter pelo sangue depositado no espaço peridural, impedindo a perda de LCR. Com o paciente posicionado em decúbito lateral, o espaço peridural é localizado em nível da punção da dura-máter ou no espaço intervertebral abaixo. Em torno de 20 mL de sangue autólogo retirados do braço do paciente são injetados lentamente pela agulha de peridural. A manifestação de dor lancinante à injeção deve interromper o procedimento. As técnicas de coleta de sangue e punção peridural devem obedecer à assepsia e antissepsia rigorosas. Não há consenso sobre o volume ideal de sangue a ser utilizado. O uso de 20 a 30 mL normalmente garante o sucesso.²² A compressão do espaço subaracnoideo e consequente aumento de sua pressão explica o rápido alívio dos sintomas de cefaleia, entretanto, a manutenção do efeito terapêutico é devida à oclusão da perfuração da dura-máter. Apesar de controverso, o melhor momento para a realização do TSE para se obter sucesso no tratamento da cefaleia parece ser 24 horas após a punção.²³

A técnica tem sucesso em 70 a 98% das vezes se realizada após 24 horas da punção da dura-máter. Se o TSE falhar em aliviar a cefaleia, um segundo tampão sanguíneo deve ser realizado 24 horas após o primeiro. Na falha do segundo tampão, uma terceira tentativa pode ser considerada, entretanto, na vigência de cefaleia grave e persistente, causas alternativas devem ser pesquisadas.

Nas parturientes, cuja incidência de cefaleia pós-punção da dura-máter é alta, o uso profilático do TSE após punção inadvertida é uma opção atrativa,²⁴ apesar da incidência de sucesso ser inferior à obtida quando da injeção após 24 horas.

Alternativas ao tampão sanguíneo epidural

Solução salina e Dextran40^® no espaço peridural

A injeção de solução salina no espaço peridural exerceria o mesmo efeito do TSE, elevando a pressão subaracnoidea e aliviando os sintomas de cefaleia. No entanto, esse efeito não é sustentado.²⁵ Não há estudos que ressaltem que a solução salina epidural acelere o fechamento da perfuração da dura-máter. Esse mesmo efeito de alívio transitório ocorre com a administração de Dextran 40^® no espaço peridural.²⁶

Opioides

Os opioides têm sido usados na tentativa de alívio dos sintomas da cefaleia pós-punção da dura-máter, porém, a maioria dos trabalhos são relatos de caso e estudos inadequadamente controlados. Alguns autores usam morfina epidural após o início dos sintomas, outros a utilizam de maneira profilática no espaço peridural ou subaracnoideo ou em combinação com um cateter subaracnoideo.²⁷

Cola de fibrina

Tem sido proposto o uso da cola de fibrina no reparo das perfurações da dura-máter, que são frequentemente reparadas com sucesso. No caso da perfuração lombar, a cola de fibrina pode ser utilizada através de injeção percutânea guiada por TC.²⁸ Todavia, há risco de desenvolvimento de meningite asséptica com esse procedimento.²⁹

Cateter subaracnoideo

Após perfuração acidental da dura-máter com agulha de peridural, tem sido sugerida a instalação de um cateter no espaço subaracnoideo. A presença do cateter provoca reação inflamatória, acelerando o processo de cicatrização e fechamento do orifício na dura-máter. A evidência que sustenta essa teoria é conflitante.^30,31

 

CONCLUSÕES

A cefaleia pós-punção da dura-máter é uma complicação que deve ser tratada agressivamente, por representar causa primária de morbidade e aumento da permanência hospitalar para pacientes obstétricas. A terapia farmacológica, apesar de amplamente utilizada, apresenta insuficientes níveis de evidência que corroboram sua eficácia. Recentes publicações têm confirmado o valor terapêutico do tampão sanguíneo epidural em parturientes. O benefício do tampão sanguíneo profilático não é claro, mas deve ser considerado nas pacientes obstétricas submetidas à punção inadvertida da dura-máter em virtude do risco elevado de desenvolvimento de cefaleia. Há ocasiões em que o tampão sanguíneo não é eficaz. Nesta situação, outras causas devem ser consideradas antes da aplicação de técnicas alternativas.

 

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