RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Relato de Caso

Lúpus eritematoso sistêmico, Tireoidite de Hashimoto e Síndrome de Sjögren: associação de Doenças auto-imunes

Sistemic Lupus erythematosus, Hashimoto's Thyroiditis and Sjögren's Syndrome: association of autoimmune Diseases

Adriana Maria Kakehasi¹; Cristina Costa Duarte Lanna²; Marco Antônio P. Carvalho³

1. Médica Assistente do Serviço de Reumatologia do Hospital das Clínicas da UFMG
2. Coodenadora da Residência em Reumatologia do Hospital das Clínicas da UFMG
3. Chefe do Serviço de Reumatologia do Hospital das Clínicas da UFMG

Endereço para correspondência

Adriana Maria Kakehasi
Serviço de Reumatologia do Hospital das Clínicas da UFMG
Av. Professor Alfredo Balena, 190 sala 4009 Bairro Santa Efigênia
Belo Horizonte, MG CEP 30 130-130
E-mail: adriana.bh@medicina.ufmg.br

Serviço de Reumatologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais

Resumo

Os autores relatam o caso de uma paciente com diagnóstico prévio de tireoidite de Hashimoto, que desenvolveu poliartrite, rash malar, fotossensibilidade, pleurite, nefrite e positividade para anticorpo antinuclear, preenchendo critérios para lúpus eritematoso sistêmico. Posteriormente, apresentou queixa de xerostomia e aumento doloroso da glândula parótida esquerda, sendo que as pesquisas para o fator reumatóide e para o anticorpo anti-SSA/Ro foram positivas, sugerindo a ocorrência de síndrome de Sjögren secundária. Discutimos a associação de doenças auto-imunes numa mesma paciente e, ainda, a concomitância da síndrome de Sjögren que, sendo considerada uma "epiteliíte", explicaria o risco aumentado para a doença do epitélio tireoidiano.

Palavras-chave: Lúpus eritematoso sistêmico; Tireoidite de Hashimoto; Síndrome de Sjögren; Doenças auto-imunes

 

As doenças auto-imunes compartilham muitos aspectos clínicos, laboratoriais e sorológicos. Têm maior prevalência em pacientes jovens do sexo feminino e estão relacionadas a alelos específicos do complexo maior de histocompatibilidade (HLA DR2, DR3 e DR8).¹ A associação de mais de uma doença auto-imune órgão-específica num mesmo indivíduo ocorre numa freqüência maior do que a esperada pelo acaso, sendo chamada de síndrome poliglandular tipo II.² Por outro lado, apesar da existência das síndromes de sobreposição, envolvendo o lúpus eritematoso sistêmico (LES), a síndrome de Sjögren (SS) e a artrite reumatóide por exemplo, as doenças sistêmicas auto-imunes não aparecem freqüentemente em associação.

Permanece em discussão se a concomitância de uma doença sistêmica e uma enfermidade órgão-específica num mesmo paciente é maior do que aquela esperada pelo acaso, principalmente no que diz respeito à associação do lúpus eritematoso sistêmico com as doenças da tireóide. A síndrome de Sjögren, que pode ocorrer secundariamente em pacientes lúpicos, é considerada enfermidade órgão-específica e sistêmica. Isso deve-se ao fato de acometer especificamente as glândulas exócrinas , mas também caracterizar-se pela presença de auto-anticorpos, como o fator reumatóide, o anti-Ro e o anti-La, e pelas manifestações sistêmicas, como a artrite e a alveolite pulmonar. Considerando que a SS seja uma "epiteliíte"³, a elevação do risco de doença tireoidiana nesses pacientes poderia ser explicada pelo fato da glândula tireóide ser considerada um epitélio especializado.

Este trabalho apresenta caso de associação de LES, SS e tireoidite de Hashimoto (TH) numa mesma paciente, discutindo as evidências existentes até o momento sobre essas associações, e aspectos particulares da SS no que diz respeito à sua ocorrência com o LES e a TH.

 

RELATO DO CASO

Paciente do sexo feminino, 49 anos, leucodérmica, teve diagnóstico de hipotireoidismo primário (tireoidite de Hashimoto) em 1995, com positividade para os anticorpos antimicrossomal e antitireoglobulina. Estava em uso de L-tiroxina (100 mcg/dia) com função tireoidiana controlada, quando, em outubro de 1997, iniciou artrite simétrica de punhos, metacarpofalangeanas, interfalangeanas proximais, ombros e joelhos. Associavam-se fotos-sensibilidade, rash malar, dor torácica ventilatório-dependente, além de febre termometrada de 39 a 40°. Seu exame físico revelava artrite nas articulações acima descritas, discreta alopécia e a tireóide não era palpável. Os exames laboratoriais evidenciaram fator antinuclear (FAN) positivo 1:320, padrão puntiforme, cilindrúria celular e creatinina de 1,7 mg/dl (0,8-1,1 mg/dl).

As pesquisas para os anticorpos anti-DNA e anti-Sm foram negativas. A biópsia renal revelou glomerulopatia proliferativa mesangial focal discreta, compatível com nefrite lúpica classe II da Organização Mundial de Saúde, preenchendo, assim, critérios de classificação para LES, segundo o Colégio Americano de Reumatologia.⁴ Iniciado tratamento com prednisona (40 mg/dia) e difosfato de cloroquina (250 mg/dia) com bom controle do LES, inclusive normalização da função renal.

A paciente estava bem até janeiro de 1998, época em que passou a queixar-se de xerostomia e aumento doloroso da parótida esquerda, com aproximadamente 8 cm de diâmetro, confirmado por estudo ultra-sonográfico. Realizada punção da glândula com retirada de material purulento, cuja cultura para bactérias foi negativa. As pesquisas para o anticorpo anti-SSA/Ro (título de 1:102.000) e para o fator reumatóide foram positivas, sugerindo a concomitância da SS. O exame oftalmológico, através dos testes de Schimer e Rosa-Bengala, mostrou xeroftalmia bilateral discreta. Houve melhora com a punção por agulha para drenagem de alívio, uso de antiiflamatório não-esteróide e manutenção da dose de prednisona em 40 mg/dia. Com a diminuição gradual da dose de prednisona, a paciente apresentou novo episódio de aumento da parótida esquerda, extremamente doloroso, sendo então associada a azatioprina ao tratamento (150 mg/dia), sem que houvesse recorrência da parotidite.

Atualmente, a paciente encontra-se bem, em controle ambulatorial, usando prednisona (10 mg/dia), L-tiroxina (100 mcg/dia), azatioprina (150 mg/dia) e difosfato de cloroquina (250 mg/dia).

 

DISCUSSÃO

As doenças auto-imunes apresentam várias semelhanças epidemiológicas, clínicas e sorológicas. Tendem a ocorrer em pacientes do sexo feminino, caracterizam-se pela produção de auto-anticorpos e alterações de populações celulares mononucleares, como ativação linfocitária e diminuição de células natural-killer. Dividem também características genéticas, como pode ser demonstrado pelo estudo do complexo maior de histocompatibilidade, no qual a associação do haplotipo DR3 é expressiva.¹

Podem associar-se em diferentes combinações, citando-se como exemplos as síndromes de sobreposição e as síndromes poliglandulares.² Ainda questiona-se se a concomitância de doença auto-imune sistêmica e órgão-específica em um mesmo paciente ocorre numa freqüência maior do que a esperada pelo acaso, conflito que encontra seu maior ponto de discussão no que diz respeito ao LES e doenças da tireóide.

Em 1961, White⁵ e Hijmans⁶ apresentaram os primeiros casos de associação de tireoidite auto-imune e LES, sendo provável que a incidência de disfunção tireoidiana seja maior em pacientes lúpicos do que na população geral,⁷ principalmente se considerarmos que esses pacientes têm, com freqüência, níveis mais elevados do hormônio tireoestimulante (TSH). Outro fator importante é que os sintomas relacionados aos distúrbios da tireóide podem ser confundidos em pacientes com LES, o que dificulta a suspeita clínica e pode atrasar o diagnóstico.

A presença de auto-anticorpos direcionados contra a tireóide em pacientes lúpicos também tem sido descrita numa freqüência maior do que a esperada,^8,9 chegando até a 43% de incidência em crianças com LES.¹⁰ Como no caso de muitos distúrbios auto-imunes, a presença desses anticorpos ainda não tem papel etiopatogênico definido na doença tireoidiana.

Em adultos com LES, a incidência de alterações tireoidianas é encontrada em grande variação, mas o hipotireoidismo primário aparece em torno de 6,6% a 9,5%.^8,11,15 Detalhes de estudos de avaliação tireoidiana em pacientes com LES são mostrados na Tabela 1.

 

 

Outra questão interessante, levantada pela ocorrência do LES posteriormente ao diagnóstico da TH, como ocorreu nesta paciente, é a possibilidade de pacientes que apresentam distúrbio órgão-específico terem chance maior de desenvolverem doença auto-imune sistêmica. É freqüente o achado de auto-anticorpos (FAN e anti-DNAss) em pacientes com TH e doença de Graves, mas sem qualquer evidência clínica de LES ou positividade para auto-anticorpos específicos, como anti-Sm a anti-DNA nativo.^16,17

Após relatos da concomitância dessas enfermidades,¹⁸ um grupo escandinavo estudou 77 pacientes lúpicos, encontrando alteração da função tireoidiana em dez, sendo que em oito deles havia associação também com SS.¹⁹ O aparecimento da tireoidite auto-imune em conjunto com enfermidades sistêmicas é a razão para que essa associação seja chamada de síndrome poliglandular tipo IIID.²⁰

A SS tem sido considerada uma "epiteliíte",³ e a relação com alterações tireoidianas pode refletir uma preferência por tecidos específicos, ressaltando-se ainda que, como a tireóide e as glândulas salivares têm características funcionais semelhantes, inclusive a capacidade de concentrar o iodo, é possível que elas compartilhem antígenos responsáveis pela auto-imunidade. Da mesma maneira, é conhecida a possibilidade de lesão do epitélio tubular renal na SS, o que leva ao distúrbio de acidose tubular renal desta síndrome.²¹

Como a SS ocorre secundariamente em até 20% a 25% dos pacientes com LES, pode-se questionar se ela não seria o fator de risco responsável pelo aparecimento dos distúrbios tireoidianos nesses casos.

Pelo fato de permanecerem abertos os caminhos para o esclarecimento dessas questões, estudos clínicos e epidemiológicos devem ser conduzidos com a finalidade de se estabelecer relações concretas entre as doenças órgão-específicas e sistêmicas. Por sua vez, os profissionais que cuidam desses pacientes devem estar atentos a sinais e sintomas que possam sugerir a concomitância de distúrbios auto-imunes, levando-se em consideração a sutileza dos sintomas e a gravidade da evolução de uma enfermidade não diagnosticada.

 

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