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CAPES/Qualis: B2
Abordagem do derrame pleural parapneumônico em crianças sob a forma de mapa conceitual
Approach of parapneumonic pleural effusion in children in the form of a concept map
Lenisse Estelle Abrantes Gonçalves Amorim1; Paulo Augusto Moreira Camargos2; Marina Buarque de Almeida3; Luciana Diniz Gomide1; Guilherme Teixeira Pereira1; Cássio da Cunha Ibiapina2
1. Residente de Pneumologia Pediátrica. Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG, Hospital das Clínicas - HC. Belo Horizonte, MG - Brasil
2. Médico Pediatra. Professor. UFMG, Faculdade de Medicina, Departamento de Pediatria. Belo Horizonte, MG - Brasil
3. Pneumopediatra. Doutora em Ciências. Universidade de Sao Paulo - USP, Faculdade de Medicina - FM, Hospital Universitário - HU, Instituto da Criança, Unidade de Pneumologia; Hospital Sírio Libanês. Sao Paulo, SP - Brasil
Cássio da Cunha Ibiapina
E-mail: cassioibiapina@terra.com.br
Instituiçao: Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais Belo Horizonte, MG - Brasil
Resumo
OBJETIVO: o presente trabalho tem por objetivo apresentar sob forma de mapa conceitual uma visão panorâmica da epidemiologia, fisiopatologia, classificação, diagnóstico e tratamento dos derrames pleurais, dando destaque para a utilidade clínica do uso de fibrinolíticos e videotoracoscopia assistida (VATS) na abordagem do derrame pleural parapneumônico.
MÉTODOS: foi realizada revisão da literatura e apresentaram-se conjuntos de ideias e conceitos sobre o tema sob a forma de um mapa conceitual, com o intuito de fornecer informações práticas de maneira simplificada.
RESULTADOS: a abordagem do derrame pleural parapneumônico deve considerar a fase de evolução em que ele se encontra e a resposta à terapêutica já realizada. A fase 2 de evolução do derrame pleural é identificada pelo ultrassom de tórax pela presença de septações e, clinicamente, pela ausência de melhora clínica após 48 horas de antibioticoterapia endovenosa e drenagem pleural. Atualmente têm-se disponíveis duas abordagens terapêuticas para essa fase de evolução: os fibrinolíticos e a videotoracoscopia assistida (VATS). A instilação dos fibrinolíticos no dreno torácico, nos estudos realizados, mostrou resposta adequada em 83% das crianças avaliadas. Os fibrinolíticos disponíveis são a estreptoquinase, uroquinase e alteplase, sendo que a última é disponível no Brasil. A VATS, por sua vez, permite lavagem da cavidade pleural e remoção da fibrina via toracoscopia e depende da presença de profissional capacitado em centro de referência. Os estudos revelam resultados promissores na eficácia e segurança.
CONCLUSÕES: os estudos realizados até o momento não evidenciaram superioridade de uma modalidade terapêutica em relação a outra, podendo ambas serem utilizadas como primeira escolha. Porém, o uso dos fibrinolíticos tem sido preferido como primeira abordagem em alguns serviços, por ser menos invasivo, mais barato e não depender da disponibilidade do cirurgiao pediatra familiarizado com a técnica.
Palavras-chave: Derrame Pleural; Derrame Pleural/terapia; Pneumonia; Empiema Pleural; Fibrinolíticos; Toracoscopia; Criança.
INTRODUÇÃO
O derrame pleural, na faixa etária pediátrica, ocorre frequentemente associado à pneumonia, podendo se desenvolver em até metade dos casos de pneumonia e o empiema em 5-10% dos casos de derrame pleural.1
Desde a década de 90 tem-se observado aumento, no mundo todo, do número de casos de empiema.2-4 No entanto, ainda não está claro se esse aumento reflete a maior disponibilidade de métodos diagnósticos associados a uma investigação mais precoce ou se realmente se trata de aumento da incidência do empiema.5
No Brasil, há poucos dados em relação à incidência do derrame pleural. Estudo longitudinal prospectivo realizado em dois hospitais na regiao de Campinas-SP, no período entre junho de 2010 e novembro de 2011, mostrou que das 63 crianças na faixa etária de 12-59 meses e que apresentavam diagnóstico de pneumonia adquirida na comunidade, 34 evoluíram com complicações, sendo que 33 apresentaram derrame pleural.6
O derrame pleural pode ser definido como um desequilíbrio entre a formação e remoção de líquido na cavidade pleural.7
O fluido presente na cavidade pleural pode ser classificado em transudatos e exsudatos. O transudato resulta, principalmente, da redução da pressão oncótica, como ocorre na desnutrição, ou por meio de aumento da pressão hidrostática, que é observado no caso da insuficiência cardíaca congestiva (ICC) e da gromerulonefrite difusa aguda (GNDA).8
Já o exsudato resulta do aumento da permeabilidade capilar e/ou prejuízo da drenagem linfática, que podem estar associados a processos proliferativos, como no câncer, ou entao inflamatórios, como ocorre no derrame pleural parapneumônico.8
A evolução do derrame pleural bacteriano exibe três fases distintas, das quais a primeira é denominada exsudativa e se caracteriza por efusão para o espaço pleural de líquido estéril, sem bactérias, com duração de 48 horas.9
Todavia, caso não seja instituído adequado tratamento antimicrobiano, evolui para a fase seguinte, conhecida como fibrinopurulenta. Esse estágio tem como característica a proliferação bacteriana com deposição de fibrina nas pleuras visceral e parietal. Essa fase dura aproximadamente sete dias.9
Na terceira e última etapa, chamada fase de organização, observa-se a formação de uma carapaça inelástica na superfície pleural, levando ao encarceramento pulmonar. Tem duração de aproximadamente três a seis meses.9
Os principais agentes etiológicos envolvidos no derrame pleural parapneumônico são: o Streptococcus pneumoniae, mantendo-se como o mais comum; o Staphylococcus aureus, com aumento das cepas meticilino-resistentes em algumas casuísticas; o Streptococcus pyogenes, chegando a estar entre os cinco agentes mais comuns em alguns estudos; e o Haemophilus influenzae.10
Na pneumonia por Mycoplasma pneumoniae o derrame parapneumônico costuma ser de diminuto volume, geralmente nem chega a ser puncionável e costuma ocorrer em crianças mais velhas na faixa etária do escolar e adolescente.11
Mapas conceituais esquematizam o conhecimento a partir da representação gráfica de conceitos ou um conjunto de ideias que se dispoem em uma rede de proposições, indicando a relação entre esses conceitos e as palavras a que se correspondem. São conectados por meio de frases de ligação que têm por objetivo facilitar a leitura do mapa conceitual. Têm ainda como objetivo tornar mais claras as informações e conhecimentos, organizando-os com a missão de tornar mais duradoura a aquisição dos conhecimentos e informações nele contidas.12
O mapa conceitual, conforme os estudos realizados, é um método de aprendizagem que proporciona melhor sedimentação dos conhecimentos ao longo do tempo daqueles que fazem a leitura do mapa conceitual. Portanto, para que isso aconteça, é importante, após a construção do mapa, fazer a leitura em voz alta dos conceitos e das palavras que a eles se conectam, permitindo a realização de um exercício mental que propicia mais fixação, mais efetividade do estudo e ainda um aprendizado duradouro.12
O presente trabalho tem por objetivo apresentar, sob forma de mapa conceitual, uma visão panorâmica da epidemiologia, fisiopatologia, classificação, diagnóstico e tratamento dos derrames pleurais, dando destaque para a utilidade clínica do uso de fibrinolíticos e videotoracoscopia assistida (VATS) na abordagem do derrame pleural parapneumônico.
DIAGNOSTICO
O diagnóstico do derrame pleural deve ser realizado, primeiramente, pela avaliação clínica e é suspeitado quando o paciente está em tratamento para pneumonia, porém não apresenta melhora clínica após 48 horas de uso de antibiótico adequado8. E ao exame físico apresenta redução do frêmito toracovocal (FTV) à palpação, redução do murmúrio vesicular (MV) à ausculta e submacicez à percussão.13,14
Diante desse quadro clínico, deve-se repetir a radiografia de tórax com a incidência horizontal dos raios e o paciente em decúbito lateral do lado acometido (incidência de Hjelm-Laurell). Caso o líquido apresente, na radiografia de tórax, mais de 1 cm de espessura, está indicada a toracocentese.15
De maneira geral, no diagnóstico diferencial utilizam-se os critérios de Light, que vao diferenciar o líquido pleural em transudatos ou exsudatos, conforme é mostrado na Tabela 1.16
Isso posto, seguindo-se as etapas da propedêutica diagnóstica, diante da ausência de resposta ao tratamento da pneumonia ou na presença de derrame pleural à radiografia de tórax, cujo espessamento da pleura é maior que 1 cm, está indicado o ultrassom de tórax.14,15
A ultrassonografia de tórax é a modalidade de imagem de mais importância, uma vez que auxilia na diferenciação entre consolidação, septações características da fase 2 e o espessamento pleural, que é observado na fase 3 de evolução do derrame pleural. Além disso, o ultrassom de tórax guia procedimentos pleurais.17,18
Uma vez realizada a toracocentese, deve-se prosseguir com a análise do líquido pleural. Durante a toracocentese, observa-se o aspecto do líquido, que pode ser purulento ou não purulento. Se for não purulento deve ser encaminhado para realização da bacteriologia e análise bioquímica.19
Na análise do líquido pleural deve-se avaliar também a adenosinadeaminase (ADA), citologia, citometria, pesquisa de antígenos bacterianos e a baciloscopia.20-22
No tocante à indicação da tomografia computadorizada de tórax com contraste, ela é recomendável para diferenciar abscesso pulmonar de derrame pleural encistado.23,24
TRATAMENTO
É importante salientar que todas as crianças com derrame pleural devem ser tratadas com antibióticos sob a via venosa, devendo cobrir o Streptococcus pneumoniae e serem guiados pelas culturas, assim que estiverem disponíveis. Além disso, devem-se considerar idade, comorbidades, estado geral e o agente etiológico identificado na cultura.15
No caso do líquido obtido na toracocentese ser purulento, já deve ser indicada a drenagem torácica. Se o líquido for não purulento com bacteriologia positiva ou negativa com pH < 7,1; glicose< 40 mg/dL e LDH >1.000 UI/L, está indicada a drenagem torácica. No entanto, se a bacteriologia for negativa com pH >7,1; glicose>60 mg/dL e LDH<1.000UI/L, não está indicada a drenagem torácica, devendo-se, apenas, manter o antibiótico endovenoso em uso para o tratamento da pneumonia.9,14,19
Por outro lado, se não houver resposta após 48 horas de antibioticoterapia e drenagem torácica, deve-se repetir o ultrassom de tórax. Nessa etapa do tratamento, na ultrassonografia de tórax, pode-se observar a fase 2 ou 3 de evolução do derrame pleural.25
Emprego de fibrinolíticos e videotoracoscopia assistida
É amplamente reconhecido, nos últimos anos, que o uso de fibrinolíticos intrapleurais e a videotoracoscopia assistida (VATS) têm sido considerados terapias de primeira escolha para abordagem do derrame pleural loculado.14,21
Os fibrinolíticos são definidos como agentes químicos que ativam o sistema fibrinolítico, transformando o plasminogênio na plasmina, enzima ativada que lisa a fibrina do espaço pleural.26 Os estudos mostram sucesso em aproximadamente 83% das crianças. Assim, essas drogas incluem a estreptoquinase, a alteplase e a uroquinase. Elas devem ser administradas no dreno torácico, sob sedação e estao contraindicadas em caso de fístula broncopleural e dreno torácico com borbulhamento.25
A estreptoquinase é considerada a menos eficaz, portanto, é indicada como terceira escolha. Além disso, apresenta mais efeitos colaterais, como alergia, sensibilização e sangramentos.14,27
A alteplase, também conhecida como fator ativador de plasminogênio (TPA), é a primeira escolha nos Estados Unidos. As doses utilizadas, que se mostraram seguras e eficazes, baseadas em estudos clínicos, seguem na Tabela 2.14,25
A uroquinase foi o único fibrinolítico avaliado em estudo randomizado controlado, portanto, é a primeira escolha no Reino Unido e, quando disponível, é a primeira escolha recomendada pela BTS.14 As doses que os guidelines da BTS e PIDS recomendam seguem na Tabela 2.14,15
Em caso de resposta incompleta, podem-se realizar doses adicionais do fibrinolítico.14
A alteplase encontra-se na relação nacional de medicamentos essenciais (RENAME) do SUS, sendo, portanto, pela disponibilidade, a primeira opção no Brasil.30
A VATS está indicada no caso de ausência de resposta aos fibrinolíticos e como primeira escolha na abordagem do derrame pleural com loculações. Permite a lavagem da cavidade pleural e a remoção da fibrina via toracoscopia.25,31
Estudos observacionais sobre a VATS na abordagem do empiema nas crianças demonstraram eficácia e segurança adequadas.14,32,33 A VATS tem como limitações o fato de ser mais cara e invasiva, quando comparada aos fibrinolíticos.25,31
Pesquisas disponíveis que compararam as duas abordagens no derrame pleural na fase 2 de evolução demonstram que não há diferença clínica e estatística em relação à duração da febre, da permanência do dreno e da internação hospitalar.34
Finalmente, a toracotomia aberta está indicada no caso de ausência de resposta à VATS e na carapaça inelástica nas pleuras, observadas pelo ultrassom de tórax, que podem evoluir para o encarceramento do pulmão.31
COMENTARIOS FINAIS
O derrame pleural, na faixa etária pediátrica, está frequentemente associado à pneumonia e tem-se observado aumento da incidência do empiema desde 1990.
No tratamento do derrame pleural sempre está indicado o uso de antibióticos. A drenagem torácica deve ser realizada em caso de dados sugestivos de derrame pleural complicado ou empiema.
Diante da ausência de resposta ao tratamento do derrame pleural com antibióticos endovenosos e drenagem torácica está indicado o ultrassom de tórax. Esse exame é a modalidade de imagem de grande importância, uma vez que permite a diferenciação entre a consolidação, o derrame pleural na fase 2 de evolução com septações e fase 3 com carapaça inelástica sobre as pleuras, o que leva ao encarceramento pulmonar.
Uma vez identificado o derrame pleural com septações, estao disponíveis, atualmente, duas abordagens terapêuticas: a instilação de fibrinolíticos no dreno torácico e a VATS. Os estudos realizados até o momento não obtiveram superioridade de uma em relação à outra, podendo as duas serem utilizadas como primeira escolha. Porém, por conta da VATS ser mais cara, invasiva e depender da disponibilidade do cirurgiao pediatra no serviço, tem-se preferido a primeira abordagem com o uso de fibrinolíticos e, posteriormente, se não houver resposta após três dias, está indicada a VATS. Os fibrinolíticos nos estudos realizados tiveram resposta adequada em aproximadamente 83% das crianças avaliadas.
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