RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Volume: 26 e1821 DOI: https://dx.doi.org/10.5935/2238-3182.20160121

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Artigo Original

Vitamina B12 e métodos de avaliação de consumo alimentar em idosos: uma revisão integrativa

Vitamin B12 and methods used in food consumption assessment in the elderly: integrative review

Viviane Ferri Ross Perucha1; Natália Gaspareto2; Carla Witter3; Rita de Cássia de Aquino4

1. Nutricionista. Mestre em Ciências do Envelhecimento. Sócia-colaboradora do projeto INFO4-U. Sao Paulo, SP, Brasil
2. Nutricionista. Mestranda em Ciências do Envelhecimento pela Universidade Sao Judas Tadeu -USJT. Sao Paulo, SP, Brasil
3. Psicóloga. Doutora em Psicologia da Aprendizagem e Desenvolvimento Humano. Coordenadora do Mestrado em Ciências do Envelhecimento da Universidade Sao Judas Tadeu -USJT. Sao Paulo, SP, Brasil
4. Nutricionista. Doutora em Saúde Pública. Professora Adjunta da Universidade Sao Judas Tadeu-USJT. Sao Paulo, SP, Brasil

Endereço para correspondência

Natália Gaspareto
E-mail: ng.nutri@yahoo.com.br

Recebido em: 05/02/2016.
Aprovado em: 06/01/2017.

Instituiçao: Universidade Sao Judas Tadeu Coordenadoria de Pós-Graduaçao Stricto Sensu em Ciências do Envelhecimento

Resumo

A deficiência de vitamina B12 (cobalamina) relacionada à idade é um sério problema de saúde pública e pode ocasionar danos neurológicos irreversíveis, assim, a avaliação do consumo de B12 em idosos requer critérios na seleção do método utilizado, especialmente considerando a provável perda da memória recente nesta população. O objetivo dessa revisão foi analisar os trabalhos que avaliaram o consumo de vitamina B12 em idosos, visando a melhor compreensão dos métodos adotados nestes estudos e formas de aplicação e interpretação dos resultados. A presente revisão integrativa teve como pergunta norteadora: Como avaliar o consumo de vitamina B12 em idosos? Foram levantados em bases de dados eletrônicas utilizando a combinação dos descritores elderly, B12, food intake, food frequency, 24h intake e food record. Entre os 24 trabalhos selecionados, 45,8% estudaram exclusivamente variáveis dietéticas, 37,5% associaram análises bioquímicas e 16,7% genéticas. O questionário de frequência alimentar (QFA) foi método mais utilizado (62,5%), seguido pelo recordatório de 24h e diário alimentar. Apesar de o Questionário de Frequência Alimentar ter sido mais utilizado, não há consenso na literatura do instrumento mais adequado. Atualmente, com a disponibilidade de softwares de coleta e análise de consumo que podem ser adaptados às limitações da população de estudo, métodos mistos, compostos por diários alimentares e questionários de frequência, se associados a adequados treinamentos e monitoramento, podem garantir a melhor coleta e interpretação dos resultados e propor intervenções capazes de reduzir as implicações clínicas relacionadas.

Palavras-chave: Vitamina B 12; Dieta; Idoso.

 

INTRODUÇÃO

A longevidade da população brasileira vem aumentando progressivamente desde o início da década de 60, acompanhando uma tendência mundial.1 Esse perfil demográfico tem sido acompanhado por diversas preocupações sociais, visto que nesta fase da vida ocorrem inúmeras alterações biológicas e metabólicas, que repercutem nas condições de saúde e nutrição do indivíduo idoso, elevando os riscos de doenças crônicas e neurodegenerativas.2,3

A deficiência de vitamina B12, ou cobalamina, relacionada à idade é considerada um problema de saúde pública, tanto em países desenvolvidos, quanto em desenvolvimento, estimando-se que possa acometer de 5 a 25% da população idosa. As causas de deficiência estao relacionadas a uma menor ingestao e à redução da absorção, devido à atrofia da mucosa gástrica e redução da secreção de ácido clorídrico e do fator intrínseco, também relacionados à presença de gastrite atrófica, infecção por H. pylori e alterações autoimunes, como na anemia perniciosa. Considerando a somatória desses fatores fisiopatológicos, cerca de 30-40% dos idosos podem apresentar má absorção, o que constitui uma das principais causas da deficiência nesta faixa etária.4,5

As manifestações clínicas da deficiência de B12 são variáveis, podendo apresentar o quadro clássico de anemia megaloblástica, associada ou não a sintomas neurológicos, ou permanecer assintomática por longos anos e culminar com manifestações neuropsiquiátricas irreversíveis. Esta condição pode ser agravada com a ingestao aumentada de ácido fólico sintético, capaz de mascarar os sintomas hematológicos da deficiência de B12, dificultando o seu diagnóstico precoce, que é fundamental para evitar piora do estado de saúde e comprometimento da qualidade de vida.6-8

A avaliação do consumo de vitamina B12 é realizada por inquéritos alimentares, visto que sua aplicação permite relacionar a dieta, atual ou pregressa, ao estado nutricional e identificar mudanças ou tendências de consumo na população. Além dos métodos dietéticos, o uso de marcadores biológicos e polimorfismos tem se mostrado cada vez mais frequente.9,10

Diante da relevância e gravidade das questoes expostas, ressalta-se a importância da realização de uma revisão com caráter integrativo, a fim de obter, a partir do que foi produzido na literatura, a forma mais utilizada de avaliação do consumo de B12 nesta fase da vida. Cumprindo tais premissas, a presente revisão teve como objetivo analisar os trabalhos que avaliaram o consumo de vitamina B12 em idosos, visando a melhor compreensão dos métodos adotados nestes estudos, suas vantagens e desvantagens, e as formas de aplicação e interpretação dos resultados junto a outros métodos (bioquímicos e genéticos), tendo como pergunta norteadora: Como avaliar o consumo de vitamina B12 em idosos?

 

MÉTODOS

Uma revisão integrativa de literatura tem como objetivo determinar o conhecimento atual sobre um tema específico, sendo conduzida de modo a identificar, analisar e sintetizar os resultados de forma a contribuir com os estudos sobre o tema. Com características mais amplas e diversificadas que permitem a multiplicidade de propostas, a realização deve ser sistematizada e ordenada, incluindo as etapas: levantamento da problemática e elaboração de uma pergunta norteadora, busca em base de dados com ampla abordagem metodológica para a compreensão do fenômeno analisado, coleta de dados estruturada a partir dos artigos levantados (características do sujeito, metodologia, tamanho da amostra, mensuração de variáveis, métodos de análise e conceitos embasadores) e apresentação e discussão dos resultados.11

Adotando-se um critério sistematizado de busca aplicado na base de dados eletrônicos Medline via PubMed, foram levantados resumos de artigos publicados entre 2006 e 2012, utilizando dentro de busca avançada os seguintes limitadores: "humanos" e "idade 60 anos ou mais". Realizou-se a busca no período de janeiro a fevereiro de 2013.

As palavras-chave elderly e B-12 foram combinadas em quatro conjuntos de intersecção, com os termos: food intake, food frequency, 24-h intake e food record. A partir da leitura do título e resumo dos artigos encontrados foi verificada repetição e temas não pertinentes aos objetivos. Foram incluídos os artigos que apresentaram relação com a temática e com os objetivos investigados. Foram excluídos os artigos que não apresentavam avaliação de consumo alimentar e que não incluíam idosos na amostra.

 

RESULTADOS

Foram localizados 58 resumos, destes foram descartados 34 trabalhos: 24 repetidos pelo critério de busca, nove por estarem fora dos objetivos e um sem acesso ao artigo. Após as exclusões, restaram 24 trabalhos para análise.12-35

Ao avaliar a caracterização quanto ao sujeito da pesquisa (Tabela 1), observou-se menor prevalência de estudos conduzidos exclusivamente com idosos (29,17%)29-35, sendo que a idade estabelecida para inclusão mais frequente nestes estudos foi de 65 anos ou mais (42,86%).31,33,35

 

 

A maioria dos trabalhos (62,50%) envolveu homens e mulheres e foi realizada com amostras populacionais numerosas, prevalecendo os estudos entre 1.000 a 10.000 sujeitos (37,50%). Quanto ao tipo de pesquisa, observou-se que 83,33% foram do tipo descritiva e, em relação aos objetivos de investigação, predominaram os trabalhos de avaliação do estado nutricional (37,50%).

Embora a presente revisão tenha limitado os resultados de busca a estudos relacionados à vitamina B12, a maioria dos trabalhos (91,67%) avaliou a associação com outras vitaminas do complexo B, especialmente o folato e a vitamina B6, além de outros nutrientes envolvidos no metabolismo de um-carbono, como a metionina e vitamina B2 (Tabela 2).

 

 

Com relação aos tipos de variáveis estudadas (Tabela 2), 45,83% dos trabalhos utilizaram variáveis dietéticas, os demais complementaram as análises correlacionando-as com variáveis bioquímicas (nutrientes e/ou biomarcadores) e genéticas (37,50% e 16,67, respectivamente). Os exames bioquímicos mais citados para avaliação de B12 foram homocisteína (n=8), vitamina B12 sérica ou plasmática (n=6) e o ácido metilmalônico (n=4). As variáveis genéticas foram representadas principalmente pelos polimorfismos de enzimas reguladoras do metabolismo de um-carbono.

Outro ponto a ser destacado refere-se à avaliação do uso de suplementos (marca, dose e tempo de utilização), apesar da relevância do controle desta variável, cerca de um terço dos trabalhos não consideraram os suplementos na avaliação de ingestao ou não fizeram menção (12,50% e 20,83% respectivamente) (Tabela 2).

O Questionário de Frequência Alimentar (QFA) foi o instrumento mais frequente (n=15; 62,50%), sendo o autopreenchimento a forma de aplicação mais descrita (n=6). O segundo instrumento mais utilizado (n=5; 20,83%) foi o Recordatório de 24 horas (R24h), sendo a entrevista pessoal a forma de aplicação mais utilizada (n=4). Quanto ao número de dias aplicados, três trabalhos utilizaram o recordatório de um dia17,30,34 e outros dois trabalhos14,29 aplicaram em 2 e 4 dias, respectivamente. O Diário ou Registro Alimentar foi o instrumento menos utilizado nos estudos (n=3; 12,50%) e sua aplicação foi combinada ao QFA em apenas um trabalho.15 Quanto ao número de dias de registro, variou entre 3 e 4.15,20,21

Entre os 15 trabalhos que utilizaram QFA (Tabela 3), 60% foram identificados como semiquantitativos. Mais de 70% dos trabalhos utilizaram um QFA validado, com objetivo de avaliar o consumo pregresso relativo ao ano anterior do início da pesquisa. Em relação ao número de alimentos avaliados no QFA, esse variou de 61 a 276 itens/alimentos citados, sendo que apenas dois estudos foram conduzidos exclusivamente com idosos.31,35

 

 

DISCUSSÃO

Ao considerar o idoso como um grupo vulnerável à deficiência de vitamina B12, justifica-se a necessidade de desenvolvimento de instrumentos de avaliação do consumo e de rastreamento do risco nutricional e dietético adaptados a esse público. Bailey et al.29 desenvolveram um instrumento para identificar risco dietético em idosos e observou-se que os idosos em risco apresentavam um padrao alimentar caracterizado por inadequado consumo de proteínas, vários micronutrientes e baixos níveis séricos de B12 e folato.

O QFA foi o instrumento mais frequente e este método é muito utilizado em estudos epidemiológicos, uma vez que, se adequadamente desenvolvido e validado para a população, é rápido, de baixo custo e eficaz.36,37 Na revisão sistemática de Ortiz-Andrellucchi et al.38 sobre métodos de avaliação da ingestao de micronutrientes em idosos, entre os 33 trabalhos avaliados, o QFA também foi o método mais utilizado.

Entretanto, poucos estudos têm analisado o uso e a validade deste método em idosos, uma vez que a presença de limitações de memória, cognição, visão e audição são condições frequentes e podem limitar a coleta.38 A maioria dos estudos utilizou versões de QFA adaptadas, com destaque para o Wilett Semiquantitative Food Frequency Questionnaire (SFFQ)16,25,31,33 e apenas um desenvolveu e validou um instrumento especifico para o estudo.13

Na revisão sistemática de Ortiz-Andrellucchi et al.38 a lista de alimentos e preparações variou de 30 a 224, e na presente revisão observou-se variação aproximada (61 a 276). Apesar de não existir recomendações quanto ao número de itens para idosos, reconhece-se que o uso de listas extensas, além de mais dispendiosas, pode diminuir a confiança dos resultados, particularmente entre os mais velhos (idade superior a 75 anos) que podem se fatigar com longas entrevistas. Recomenda-se um número de itens restrito aos principais nutrientes de interesse, e a frequência de consumo na população também deve ser considerada.39

Com relação ao uso do R24h, Ortiz-Andrellucchi et al.38 observaram que o número de coletas variou de 3 a 15 dias, sendo realizada por meio de entrevista pessoal ou telefônica. Na presente revisão observou-se variação de 1 a 4 dias,14,17,29,30,34 sendo que, apenas um trabalho utilizou entrevista por telefone.29 O método pode ser aplicado durante três, cinco ou sete dias, períodos maiores podem comprometer a aderência e a fidedignidade dos dados, e a coleta de três dias é suficiente para representar a dieta habitual.40 Ao avaliar micronutrientes, a revisão de Ortiz-Andrellucchi et al.38 constatou que a avaliação de vitamina B12 não foi influenciada pelo número de dias de aplicação do inquérito.

Sabe-se que instrumentos de autopreenchimento devem ser autoexplicativos e descreverem tipo de alimento, modo de preparo, tamanho de porções e frequência de consumo, e quando associados a elementos visuais, como fotos de utensílios e alimentos, reduzem as dificuldades em precisar a quantidade e o tamanho das porções.40 Entretanto, a utilização de modelos de alimentos e álbum com fotos de alimentos porcionados foi descrita em apenas cinco trabalhos.15,17,21,23,26

Independentemente do tempo que se deseja avaliar o consumo (atual ou pregresso), a validade do relato provavelmente diminui com o aumento da idade do respondente, se acometido por redução de funcionalidade e declínio cognitivo, pode dificultar a avaliação da dieta. Nestes casos, a obtenção de informações por auxílio de terceiros pode aumentar a qualidade das informações, especialmente tratando-se de indivíduos incapacitados de responder por perda de memória ou problemas de visão e audição.37,38 Além disso, os inquéritos podem ser revisados ao final do preenchimento por um profissional treinado para esclarecimento de dúvidas e informações complementares.

O uso de marcadores biológicos tem mostrado cada vez mais aplicações na investigação do consumo alimentar. A vantagem da sua utilização se deve a maior acurácia, principalmente pelo fato de excluírem os erros atribuídos aos inquéritos alimentares, como o viés de memória, além de propiciar a obtenção do estado de um determinado nutriente, uma vez que independe de questoes como biodisponibilidade e de variações na composição do alimento.9 Na revisão sistemática de Hoey et al.41 foram citados os mesmos exames bioquímicos dessa revisão, isto é, homocisteína, B12 sérica e plasmática e o ácido metilmalônico (MMA).

Alguns estudos que avaliaram a ingestao de vitamina B12 em indivíduos não idosos, e que utilizaram QFA validados por biomarcadores associados ao folato e/ou B6,42-44 apresentaram correlação positiva entre os níveis de ingestao e as concentrações séricas, e correlação negativa com as concentrações de homocisteína.44 A avaliação bioquímica da B12 no idoso, incluindo os marcadores funcionais, torna-se um ponto relevante na prática clínica, a fim de se avaliar a eficiência da absorção na dieta, limitada por alterações fisiopatológicas, como a gastrite atrófica e a hipocloridria,5 além do uso de medicamentos antiácidos e hipoglicemiantes.6

As variáveis genéticas, estudadas em pequena frequência nos trabalhos desta revisão, apontam para uma tendência que deve se expandir nos próximos anos com os avanços da biologia molecular, especialmente a Nutrigenética.45,46 Fatores genéticos podem influenciar as concentrações e as necessidades de um determinado nutriente, independentemente de fatores fisiológicos ou da ingestao alimentar, podendo explicar a resposta a determinados padroes alimentares e ao risco, maior ou menor, para determinadas doenças.46

Na presente revisão os polimorfismos genéticos das enzimas que regulam as reações de metilação no metabolismo de um-carbono, como os da metilenotetrahidrofolato redutase (MTHFR) C677T e A1298C e o da metionina sintase (MTR) A2756G, foram investigados em relação ao risco de câncer, doenças cardiovasculares e defeitos no tubo neural.13,15,20 Outro polimorfismo identificado foi o da Apoproteína E (APOE), que foi relacionado ao risco de Alzheimer.31

Outro ponto importante a ser destacado refere-se à ausência de descrição do uso de suplementos entre os trabalhos desta revisão. É necessário reforçar a importância da investigação quanto ao suplemento dietético utilizado, dada a sua influência no total de micronutrientes ingeridos, bem como interações com nutrientes e medicamentos.

Um bom exemplo são as investigações quanto aos efeitos adversos do consumo excessivo de ácido fólico sintético oriundo da fortificação em farinhas e suplementos, que favorece o acúmulo da forma não metabolizada no sangue. Nestes trabalhos, o estado da vitamina B12 é simultaneamente investigado (incluindo marcadores funcionais, como a homocisteína e o MMA), visto que o excesso de ácido fólico pode mascarar os sintomas hematológicos (anemia macrocítica) da deficiência de B12, mas não os sintomas neurológicos, aumentando o risco de declínio cognitivo na população idosa, mesmo na deficiência funcional.34,47,48

Assim, em se tratando do idoso, são necessárias algumas considerações na seleção do tipo de inquérito. A possibilidade de presença de danos cognitivos ou perda de memória, comuns nesta população e agravados por doenças e pelo uso de alguns tipos de medicamentos, pode limitar a aplicação de alguns instrumentos, especialmente métodos retrospectivos, como o R24h e o QFA.

O R24h foi considerado menos apropriado para avaliação da ingestao de idosos segundo Ortiz-Andrellucchi et al.,38 o que é condizente com dados da literatura, que destacam a limitação deste instrumento atrelado ao declínio da memória de curto-prazo.40 Com relação ao uso de métodos prospectivos, como o diário ou registro alimentar, requer detalhada explanação, constantes lembretes e reforços para correto preenchimento, de modo a minimizar os erros associados a esse método.10

Considerando tais limitações, destaca-se a possibilidade de utilizar método misto de avaliação da dieta usual, composto por QFA e R24h ou registro alimentar, com a inclusão de informações adicionais sobre preferências alimentares e suplementos nutricionais, e que apesar de serem pouco utilizados em pesquisas extensas, podem ser de grande utilidade na prática clínica para acompanhamento individual do idoso, uma vez que foi o método que mostrou melhor correlação com a ingestao de micronutrientes em idosos na revisão de Ortiz-Andrellucchi et al.38

Além dos métodos dietéticos, o uso de marcadores biológicos tem se mostrado cada vez mais frequente, com a vantagem de minimizar ou excluir os erros atribuídos aos inquéritos alimentares, como o viés de memória.9,40 Atualmente, com a disponibilidade de softwares de coleta e análise de consumo, é possível realizar inquéritos alimentares mistos, compostos por diário alimentar e questionários de frequência adaptados às limitações da população de estudo. Esses inquéritos, em análise conjunta com variáveis bioquímicas e genéticas, podem garantir a melhor interpretação dos resultados e propor intervenções capazes de reduzir as implicações clínicas relacionadas à deficiência de vitamina B12 em idosos.

 

CONSIDERAÇÕES FINAIS E CONCLUSÕES

Apesar do QFA ter sido o método mais utilizado em pesquisas, ainda não existem recomendações quanto ao número ou categorias de alimentos, nem mesmo quanto a melhor forma de abordagem (pessoal, autopreenchimento, telefone) entre idosos nas diferentes idades ou com diferentes disfunções. Entretanto, sua utilização para avaliação de ingestao específica de vitamina B12 (e outras do complexo B) em grupos de risco, como idosos, mostrou-se uma ferramenta importante, de baixo custo e com a vantagem de não depender da memória de curto prazo, sendo imprescindível sua validação, podendo ainda ser apropriado à combinação com métodos prospectivos, como o diário alimentar. Destaca-se, ainda, a necessidade de se desenvolver novos instrumentos de rastreamento dietético, que permitem identificar padroes alimentares para o risco de determinadas doenças.

O uso de biomarcadores e avaliação de fatores genéticos podem auxiliar na necessidade de uma investigação mais criteriosa, muitas vezes prejudicada pelas limitações dos inquéritos dietéticos (especialmente o viés de memória) ou alterações fisiopatológicas relacionadas à digestao, absorção ou uso de medicamentos.

Ao integrar tradicionais conceitos de biodisponibilidade dos nutrientes, com os recentes avanços da Nutrigenética, conclui-se que é necessário reconhecer as limitações dos métodos isolados de avaliação de consumo (prospectivos ou retrospectivos), intensificando as pesquisas que integrem métodos dietéticos, bioquímicos e determinações genéticas, a fim de se melhor compreender os determinantes das necessidades de nutrientes nos diferentes ciclos da vida.

Por fim, considerando a tendência de crescimento da população idosa em nível mundial, ainda que se tenha importantes avanços, são necessários mais estudos para clarear quais os melhores métodos para estimar com maior precisão o consumo alimentar, a fim de melhorar as medidas de intervenção nutricional neste grupo.

 

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