RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Artigo de Revisão

Vírus zika - Epidemiologia e diagnóstico laboratorial

Zika virus - Epidemiology and laboratory diagnosis

Antônia Letícia Pesenti e Silva; Silvia Maria Spalding

Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Faculdade de Farmácia - Porto Alegre - Rio Grande do Sul - Brasil

Endereço para correspondência

Antônia Letícia Pesenti e Silva
E-mail: silvia.spalding@ufrgs.br; antoniapesente@gmail.com

Recebido em: 10/09/2017
Aprovado em: 06/06/2018

Instituiçao: Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Faculdade de Farmácia - Porto Alegre - Rio Grande do Sul - Brasil.

Resumo

O vírus Zika (ZIKV) pode ser considerado um patógeno emergente disseminado para a Oceania e a América causando surtos sazonais. No Brasil a infecção começou a ser registrada em 2015 no Nordeste do país, embora a doença seja autolimitada e manifeste sintomas brandos, ocorreram relatos de complicações neurológicas associadas ao ZIKV em recém-nascidos e em adultos. Essa revisão descreve as características epidemiológicas da infecção pelo ZIKV no Brasil e no Rio Grande do Sul, e efetua análise dos métodos utilizados no diagnóstico laboratorial da infecção. As fontes de pesquisa foram artigos científicos em português e em inglês que referiam casos de infecção por ZIKV, no período de 2007 a 2017, citados nos repositórios digitais PubMed, PubMed Central (PMC) e SciELO, foram utilizados os descritores: Zika, diagnóstico, sorologia e epidemiologia. Apesar do decréscimo nos casos notificados no ano de 2017, o ZIKV continua em circulação. O diagnóstico laboratorial utiliza técnicas em métodos moleculares e sorológicas. A reação da transcriptase reversa (RT-PCR) é a metodologia com maior especificidade comparada à de enzimaimunoensaio e à de neutralização por redução de placas.

Palavras-chave: Zika virus, arbovirus, epidemiologia, reação em cadeia da polimerase, sorologia.

 

INTRODUÇÃO

O Zika vírus (ZIKV) é um arbovírus emergente que pertence à família Flaviviridae, gênero Flavivirus e tem importância clínica no mundo por reunir patógenos humanos como o vírus da dengue (DENV sorotipos 1 a 4), o vírus da febre amarela (YFV), o vírus do oeste do Nilo (WNV) e o vírus da encefalite japonesa (JEV).^{1 2} O ZIKV é transmitido por fêmeas de mosquitos Aedes (Stegomyia) spp.,^{3 4} e recentes evidências sugerem que também possa ser transmitido por Culex quinquefasciatus.⁵ A infecção também pode ser transmitida pela forma congênita,⁶ pelo ato sexual,⁷ e possivelmente por transfusão sanguínea.⁸

Estima-se que 80% das infecções de ZIKV são assintomáticas,⁹ os sintomas mais comuns são febre, cefaléia, mal-estar, erupção maculopapular, mialgia e artralgia,¹⁰ sendo por vezes confundido com os sintomas de DENV. Apesar de manifestar sintomas leves também ocorrem graves complicações neurológicas como microcefalia em recém-nascidos¹¹ e síndrome de Guillain-Barré em adultos.^{12 13}

O ZIKV inicialmente foi identificado na Africa e da Asia e se difundiu para a Oceania e América causando surtos sazonais. O primeiro surto fora da Africa e Asia ocorreu em 2007 na ilha de Yap (Oceania). DUFFY et al.¹⁴ estimaram que três quartos da população da ilha foram infectadas pelo vírus. Antes desse surto, somente 16 casos de doença humana por ZIKV haviam sido documentados no mundo.¹⁵ Em 2008, dois cientistas norte-americanos relataram terem sido picados por mosquitos Aedes spp. no Senegal. Quando retornaram aos USA, ambos manifestaram sintomas associados a doença de ZIKV. A esposa de um deles também manifestou os sintomas da doença dias depois dele ter retornado para casa. O casal relatou ter tido relações sexuais naquele período o que sugere que houve infecção de ZIKV via transmissão sexual.⁷

Posteriormente, no início de 2014, na Ilha de Páscoa (Chile) houve o primeiro surto de ZIKV.¹⁶ No Brasil, até 2015 não havia relato da infecção,¹⁵ e em fevereiro de 2016 o diretor-geral da World Health Organization (WHO) declarou que os casos relacionados com desordens neurológicas identificados no país constituem emergência de saúde pública de interesse internacional.¹⁷

Essa revisão teve como objetivo caracterizar a situação epidemiológica de ZIKV no Brasil e no Rio Grande do Sul e descrever os métodos utilizados para o diagnóstico laboratorial da infecção.

 

MÉTODOS

Foi realizada revisão sistematizada sobre a infecção por ZIKV, com enfoque na epidemiologia e no diagnóstico laboratorial, de janeiro de 2007 à dezembro de 2017. Foram selecionados artigos nos idiomas português e inglês dos repositórios digitais PubMed, PubMed Central (PMC) e SciELO e utilizados os seguintes descritores: Zika, diagnóstico, sorologia e epidemiologia. As referências bibliográficas citadas nos artigos também foram consultadas para rastrear demais artigos a respeito do tema revisado. As informações foram complementadas com dados específicos sobre a situação epidemiológica da doença de ZIKV no Brasil e no Rio Grande do Sul citados em boletins epidemiológicos da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde (SVS/MS) e do Centro Estadual de Vigilância em Saúde da Secretaria Estadual de Saúde do Rio Grande do Sul (CEVS/SES-RS) nos anos de 2015 à 2017.

 

EPIDEMIOLOGIA NO BRASIL E NO RIO GRANDE SUL

Casos autóctones de ZIKV foram confirmados em 18 estados do Brasil, em 2015, e 2.782 casos suspeitos de microcefalia associados e notificados em 618 municípios e no Rio Grande do Sul não ocorreu nenhum caso.^{18 19}

No próximo ano foram registrados 215.319 casos suspeitos de infecção por ZIKV no país, (incidência de 105,3 casos/100 mil habitantes), distribuídos em 2.306 municípios, tendo sido confirmados 130.701 casos (60,7%). A maior incidência ocorreu na regiao centro-oeste com 222 casos/100 mil habitantes. Destacaram-se os Estados do Mato Grosso (671 casos/100 mil habitantes), do Rio de Janeiro (414,2 casos/100 mil habitantes) e da Bahia (340,5 casos/100 mil habitantes) e confirmados oito óbitos por ZIKV.²⁰ No Rio Grande do Sul, em 2016, foram confirmados 85 casos de infecção por ZIKV, 44 (10%) autóctones em Frederico Westphalen, Santa Maria, Ivoti, Rondinha, Novo Hamburgo, Canoas, Porto Alegre, Ijuí, Santo Angelo e Caxias do Sul. Desses casos, quatro ocorreram em gestantes, duas infectadas no primeiro trimestre. Das quatro gestações, uma delas foi interrompida e as outras chegaram à termo sem que os recém-nascidos apresentarem alterações no sistema nervoso central.²¹

No país, em 2016, foram confirmados 2.289 casos de microcefalia e/ou alterações do sistema nervoso central sugestivo de infecção congênita. No Rio Grande do Sul foram confirmados 18 casos de infecção congênita, sendo dois casos por ZIKV.²¹

Nos primeiros oito meses de 2017 foram registrados 15.518 casos prováveis de infecção pelo ZIKV no Brasil, destes 6.587 (42,4%) foram confirmados. Em relação às gestantes foram registrados 2.130 casos prováveis, sendo 708 confirmados. Nenhum óbito por ZIKV foi confirmado laboratorialmente.²² No Rio Grande do Sul não foi encontrada circulação autóctone de ZIKV e os dois casos reportados ocorridos foram importados.²³

 

DIAGNOSTICO LABORATORIAL

A confirmação do diagnóstico por ZIKV é baseada na detecção do RNAm do vírus pelaT-PCR em fluídos biológicos²⁴, como soro, urina, sêmen, e pela detecção indireta de anticorpos IgM e IgG anti-ZIKV no soro. O diagnóstico de ZIKV em amostras de urina pode ser bastante útil, por ter um longo período de detecção e apresentar maior carga viral comparada ao soro. Além disso, a urina possui a vantagem de ser um material de fácil obtenção.^{25 26}

A RT-PCR convencional e a quantitativo são técnicas rápidas, com alta sensibilidade e especificidade, porém a detecção do ZIKV é limitada ao estreito período no início da infecção. A RT-PCR quantitativa apresenta maior custo comparada à convencional, porém possui muitas vantagens como a baixa taxa de contaminação, diminuição de resultados falso-positivos, alta sensibilidade e especificidade, fácil padronização e possibilidade de quantificação do ácido nucléico viral. Pela elevada especificidade, esse método pode ser utilizado para diagnóstico diferencial de arboviroses em regioes com ocorrência simultânea de ZIKV, DENV e Chikungunya (CHIKV).^{27 28}

Como a duração da fase de viremia do ZIKV é curta, os métodos sorológicos cumprem um importante papel no diagnóstico na fase não-viral, o mais utilizado é o ELISA de captura de IgM. A limitação desta metodologia é a reatividade cruzada com outras arboviroses como DENV.²⁸ Isso pode ser desencadeado por infecções com outras arboviroses e vacinas,²⁹ e além disso alguns ensaios utilizam somente proteínas estruturais virais (ex: a proteína E do envelope), que são responsáveis por gerar reatividade cruzada de anticorpos. Uma forma de reduzir a reatividade cruzada na sorologia de IgM, e assim aumentar a especificidade da técnica é incluir proteínas virais não-estruturais (NS) no ensaio como NS1, NS3 e NS5.^{30 31}

Um grande número de tecnologias vem sendo desenvolvidas para o diagnóstico sorológico de ZIKV baseados nas proteínas E e NS1, podendo se citar ELISA IgM proteína E da InBios (aprovado pelo FDA), ELISA proteína NS1 da EuroImmun (aprovado para uso clínico na Europa), e ELISA IgM proteína NS1 da NovaTec (atualmente com o uso restrito a pesquisa). Recentemente um método multiplex Luminex foi desenvolvido usando proteínas E, NS1 e NS5 e mostrou uma significativa melhoria na especificidade da técnica.³¹

Nas amostras reagentes para IgM é recomendado efetuar o teste de neutralização por redução de placas (PRNT), considerado teste padrao dentro da sorologia de arboviroses. Entretanto, o método PRNT é trabalhoso, de baixo rendimento, com o resultado sendo liberado em mais de uma semana. Sendo assim, é importante o desenvolvimento de um teste PRNT rápido e com maior rendimento, considerando que não é recomendado para diagnóstico em pacientes com histórico de infecção com arboviroses e vacinas devido a reatividade cruzada. ³²

No Brasil os principais kits laboratoriais de ZIKV registrados e autorizados pela ANVISA^{33 34 35} são: o IF mosaico arbovírus^® da Euroimmun IgM (registro 81148560014) e IgG (81148560015), Bio Gene PCR^® da Quibasa (registro 10269360300), kit molecular ZDC^® da Fiocruz (registro 80142170032), testes rápidos IgG/IgM combo^® (registro 811285200001) e NS1^® (registro 811285200003) da Bahiafarma. Os dois ensaios de sorologia da Euroimmun detectam a presença de anti-ZIKV IgM e IgG pelo método de imunofluorescência indireta, os da Quibasa e da ZDC, o ácido nucléico de ZIKV pela técnica da RT-PCR quantitativa, sendo que o da ZDC também detecta as arboviroses DENV e CHIKV. O teste rápido da Bahiafarma é baseado em imunocromatografia utilizando o soro do paciente. No Rio Grande do Sul, o Laboratório Central do Estado realiza o diagnóstico de Zika através da RT-PCR quantitativa. O período virêmico não está totalmente estabelecido, a detecção direta do vírus ocorre até quatro a sete dias após o início dos sintomas, sendo ideal que o material biológico seja examinado até o quarto dia. Os ácidos nucleicos do vírus foram detectados em humanos entre um e onze dias após início dos sintomas e o vírus foi isolado em primata não-humano até nove dias após inoculação experimental.¹⁹

 

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A infecção por ZIKV é nova no Brasil e em outros países da América. Os sintomas da doença são inespecíficos podendo ser facilmente confundidos com os de DENV e de CHIKV. Embora quando manifestados os sintomas sejam leves, a vigilância de saúde e o corpo clínico precisam estar atentos para possíveis complicações neurológicas nos pacientes, como a síndrome de Guillain-Barré já relatada no Brasil e na Polinésia Francesa, e também malformações no sistema nervoso central de fetos.

As técnicas moleculares por serem mais específicas do que a sorologia, cumprem um papel importante em regioes onde há coinfecção com outras arboviroses como a DENV e a CHIKV. A desvantagem da RT-PCR em amostras de soro é a baixa estabilidade do ácido nucléico viral, em comparação com amostras de urina cuja estabilidade é maior. Os testes para detecção do antígeno NS1 do ZIKV (Elisa, imunocromatográfico) são específicos para essa arbovirose. Portanto, sugere-se que, frente a resultados negativos/não reagentes em pacientes com suspeita de ZIKV, deve ser considerada, a critério da vigilância epidemiológica, a investigação para outros flavivírus cujas infecções possam cursar com quadro semelhante ao do ZIKV.

A NS1 é uma proteína conservada do ZIKV, e a detecção desse antígeno em ensaios de sorologia torna a técnica mais específica e sensível, contribuindo assim para a confiabilidade do resultado sem interferentes de reatividade cruzada. Uma forma de aumentar a especificidade, e diminuir falsos negativos dos ensaios sorológicos é incluir proteínas não-estruturais (NS), produzidas pelo vírus na fase aguda da doença de ZIKV, como a NS1. Alguns kits sorológicos do mercado já incluem a NS1, inclusive kits disponíveis no Brasil.

 

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