RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Artigo Original

Prevalência Dos Sinais e Sintomas De Disfunção Temporomandibular Em Migranosos

Prevalence of Temporomandibular Symptoms In Migraineurs

Caroline Moreira De Oliveira¹; Luiza Almeida Brandao¹; Mayara Sol Miranda¹; Paulo Henrique Marcelino Amaral¹; Verônica Fontoura Ribeiro e Lima¹; Mauro Eduardo Jurno²

1. Acadêmico (a) do curso de Medicina. Fundaçao José Bonifácio Lafayette de Andrada - Faculdade de Medicina de Barbacena, FUNJOBE/FAME. Barbacena, MG - Brasil
2. Médico Neurologista. Professor. FAME/ FUNJOBE. Barbacena, MG - Brasil

Endereço para correspondência

Luiza Almeida Brandao
Fundaçao José Bonifácio Lafayette de Andrada - Faculdade de Medicina de Barbacena, FUNJOBE/FAME
Barbacena, MG - Brasil
E-mail: Luabran13@gmail.com

Resumo

INTRODUÇÃO: Migrânea e disfunção temporomandibular são tidas frequentemente como duas entidades distintas, mas na realidade atuam conjuntamente como fator predisponente, desencadeante ou agravante, sendo assim importante o diagnóstico e abordagem de ambas as condições.
OBJETIVOS: Identificar comparativamente, usando uma abordagem multidisciplinar, a prevalência de sintomas de disfunção temporomandibular em pacientes migranosos em relação aos sem migrânea.
MÉTODOS: Estudo clínico de corte transversal comparando a ocorrência de sintomatologia temporomandibular em 150 pacientes migranosos e em outros 150 sem migrânea. O questionário de rastreio proposto pela Academia Americana de Dor Orofacial foi aplicado em toda a amostra, seguido por análises posteriores.
RESULTADOS: Com significância estatística obteve-se que sinais e sintomas de distúrbios temporomandibulares são 40% mais frequentes nos pacientes enxaquecosos e estiveram sobretudo relacionados à dor orofacial, aos distúrbios extracapsulares da articulação temporomandibular, como dor na regiao temporal e à presença de crepitações articulares (95,3%). Estabeleceram-se associações positivas entre vários sintomas da disfunção e migrânea.
CONCLUSÕES: A presença de sintomatologia de disfunção temporomandibular foi maior no grupo dos migranosos em relação ao outro grupo. Quanto maior o número de sinais e sintomas avaliados, maior a participação de migranosos. Esses achados devem ser levados em consideração quando se propoe avaliar e tratar um portador ou indivíduo com a suspeita de qualquer uma das duas entidades abordadas.

Palavras-chave: Cefaleia. Transtornos da Articulação Temporomandibular. Transtornos de Enxaqueca. Dor orofacial.

 

INTRODUÇÃO

Migrânea é uma cefaleia primária caracterizada por dores de cabeça recorrentes ou crônicas que podem ter sintomas gastrointestinais, neurológicos e/ou autônomos associados. É frequentemente unilateral e pulsátil, de intensidade variável, sendo agravada por fatores como atividade física, consumo de determinados alimentos, ruído, claridade, odores, redução de sono noturno e stress.¹ No Brasil, a prevalência anual da migrânea é de 15,8%, acometendo cerca de 22% das mulheres e 9% dos homens.²

Disfunção temporomandibular (DTM) é caracterizada clinicamente pela presença de dor e sensibilidade na regiao da Articulação Temporomandibular (ATM), ruídos articulares, limitação ou desvio à abertura mandibular, além de outros sintomas álgicos em estruturas como pescoço e a própria cefaleia.³ Dados de estudo epidemiológico transversal, obtidos de uma amostra brasileira, demonstraram que 39,2% da população apresenta pelo menos um sintoma de DTM.⁴

Apesar de serem individualmente prevalentes na população, o que torna grande a chance de se encontrar uma associação entre cefaleia primária e DTM, diferentes estudos populacionais verificaram uma maior prevalência de cefaleia nos portadores de DTM, sugerindo que a associação entre as duas comorbidades não é acidental e que podem atuar uma na outra como fator predisponente, desencadeante ou agravante, possivelmente por compartilharem mecanismos fisiopatológicos.^4-14 Indivíduos com sintomas de DTM têm 1,8 a 2 vezes mais chances de apresentarem cefaleias primárias,⁷ sendo o inverso também verdadeiro, já que em indivíduos com cefaleias primárias existe uma maior prevalência de DTM.^14,15 Estudos reportam a migrânea como a cefaleia primária mais frequentemente associada à DTM.^8,16

Considerando essa relação, o diagnóstico de uma condição origina a suspeita da outra, e, por se tratarem de patologias frequentes, que atuam significativamente sobre a qualidade de vida dos indivíduos portadores, o conhecimento de ambas e, de suas interações, é essencial para obter êxito na abordagem desses indivíduos. Atentando a tais premissas, o estudo propôs de forma inédita avaliar a prevalência dos sinais e sintomas inerentes à DTM em pacientes adultos migranosos em relação aos sem migrânea utilizando a versão completa do questionário de triagem para DTM da Academia americana de Dor Orofacial (AAOP).

 

MÉTODOS

Foi conduzido um estudo clínico de corte transversal em que a presença e a frequência de sintomas de DTM foram comparadas em indivíduos com e sem migrânea, por meio da aplicação do questionário de triagem para DTM da Academia Americana de Dor Orofacial (AAOP) (Anexo A), em consonância com o estabelecido no "Termo do 1º Consenso em Disfunção Temporomandibular e Dor Orofacial",¹⁷ antecedido por cabeçalho de identificação pessoal (Tabela 01).

 

 

A amostra foi constituída por pacientes atendidos no setor de neurologia e de clínica médica do Centro Ambulatorial Dr. Agostinho Paolucci da Faculdade de Medicina de Barbacena - MG, no período de novembro de 2014 a outubro de 2015. Foram adotados como critérios de inclusão: pacientes com idade entre 18 e 65 anos, de ambos os sexos; pacientes do ambulatório de neurologia com diagnóstico prévio de migrânea conforme critérios estabelecidos pela International Classification of Headache Disorders (ICHD-III-Beta), 3rd edition;¹⁸ pacientes do ambulatório de clínica geral e de neurologia que negaram serem portadores de migrânea; termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) (Apêndice I) assinado. Os critérios de exclusão foram: pacientes analfabetos; pacientes que sabidamente apresentavam qualquer doença ou condição que impedisse o pleno entendimento dos questionários.

Foram entrevistados 300 pacientes, dentre os quais, 150 eram portadores de migrânea e os outros 150 não apresentavam tal morbidade. Todos responderam ao questionário (Anexo A) contendo as questoes de triagem para DTM propostas pela AAOP com alternativas dicotômicas (sim ou não), que investigam sinais e sintomas como: dor nas ATM; dor na musculatura mastigatória; dificuldade e/ou presença de desvios laterais durante a abertura bucal; presença de ruídos articulares; macro-traumas relacionados e tratamentos envolvendo a ATM. As questoes foram lidas em voz alta pelo pesquisador responsável para cada paciente, estando este ciente da possibilidade de interromper a leitura para esclarecimento de eventuais dúvidas.

O termo do primeiro consenso em DTM e dor orofacial¹⁷ e consagrado estudo sobre DTM na prática clínica¹⁹ sugerem que qualquer resposta positiva a uma dessas questoes pode sinalizar a necessidade de avaliação profissional para esclarecimento posterior.

Os dados coletados no teste e os dados socioculturais dos pacientes foram transcritos para planilha eletrônica e processados em software estatístico STATA v.9.2. Foram produzidas tabelas de frequência do tipo linhas por colunas e calculadas as médias, frequências relativas, desvio padrao, mediana, risco relativo, dentre outros. A existência e intensidade da relação entre as variáveis foram medidas por testes de Qui-quadrado, Exato de Fisher, Odds Ratio para variáveis qualitativas e de Mann-Whitney para variáveis quantitativas. Considerando uma prevalência estimada de DTM em migranosos de 21,3% e em não portadores de migrânea de 4,1%, essa amostra permite identificar as diferenças entre os dois grupos ao nível de significância de 0,05, com poder de 99%.⁴

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais - FHEMIG, sob o parecer de número 911.380 (Anexo B).

 

RESULTADOS

Dos 300 pacientes incluídos 23% (n=69) pertenciam ao sexo masculino e 77% (n=231) ao feminino. Em relação à idade, 27,3% (n=82) tinham de 18 a 29 anos, 33% (n=99) ocupavam a faixa de 30 a 44 anos e 39,7% (n=119) a de 45 a 65 anos. A idade média da amostra foi de 40 anos (±13,7); de 36,9 anos (±12,9) no grupo dos migranosos e de 43 anos (±13,8) no grupo dos não portadores de enxaqueca. A maioria dos pacientes portadores de migrânea tinha entre 30 e 44 anos, correspondendo a 37,3% da amostra total do grupo dos enxaquecosos. Não foram encontrados resultados significativos em relação à faixa etária (p>0,05).

Estatisticamente observou-se uma maior prevalência de migrânea no sexo feminino que correspondeu a 86,7% (n=130) dos pacientes migranosos. Dentre todas as mulheres entrevistadas, 56,3% (n=130) eram portadoras enxaqueca, já entre os homens os enxaquecosos constituíam 29% (n=20) da amostra (p<0,001 / x2= 15,8).

Os sintomas de DTM foram de maneira geral mais frequentes no grupo de migranosos (Tabela 1). Verificou-se associação positiva entre os sinais e sintomas investigados pelas questoes 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 10 e a presença de migrânea (p<0,05).

Todos os pacientes migranosos apresentavam ao menos uma resposta positiva ao questionário da AAOP, em comparação com 71,3% dos não migranosos. Questionários contendo apenas 1 resposta positiva corresponderam a 19,3% (n=58) do total, 31% (n=18) desses pertenciam ao grupo dos portadores de migrânea. A diferença entre os grupos não foi estatisticamente significante ao se comparar os 20,3% (n=61) dos questionários que contiam apenas 2 questoes positivas. Reportaram 3 ou mais itens 46% (n=138) da amostra, sendo que 74% (n=102) desses migranosos (Tabela 2).

 

 

O grupo dos indivíduos sem migrânea teve em média 1,7 afirmações positivas por questionário, sendo 0 o mínimo e 8 o número máximo dessas respostas (± 1,8). Dentre os migranosos, observou-se uma média de 3,6 questoes positivas, mais do que o dobro do que os controles, tendo sido 1 o menor número afirmações e 8 o maior (± 1,7). Questionários com respostas apenas negativas corresponderam a 14,3% (n= 43), sendo a totalidade desses, proveniente dos não portadores de migrânea.

Os principais indícios de DTM apresentados pelos pacientes do grupo de migranosos foram: dor na musculatura cervical, odontalgia e cefaleias frequentes, 95,3% (n= 143); dor nas orelhas, regiao temporal ou jugal, 64,7% (n=97) e ruídos nas ATM, 60% (n=90). No grupo em que a migrânea não estava presente, as queixas mais relatadas foram: dor na musculatura cervical, odontalgia e cefaleias frequentes, 42% (n=63); ruídos nas ATM, 34,7% (n=52) e sensação de cansaço ou rigidez mandibular 29,3% (n=44) (p<0,001).

 

DISCUSSÃO

Conforme o estabelecido na literatura, a disfunção temporomandibular e as cefaleias primárias, como a migrânea, estao umbilicalmente relacionadas.^4-15 Em artigo de Rocha et al.,²⁰ dentre mil pacientes com DTM examinados, restou evidenciado a presença significativa de cefaleia em quase todos grupos etários avaliados, os quais apontaram como principais queixas: cefaleia (70,1%), artralgia (75,7%), estalos articulares (72,7%) e mialgias (71,7%). O presente trabalho se propôs ao inverso, ou seja, a analisar e investigar as proporções e relações significativas dos sinais e sintomas da DTM em pacientes migranosos e não migranosos. De modo semelhante ao proposto, dois estudos brasileiros anteriores, compararam a presença de cefaleias primárias e sintomas de DTM na população adulta. A prevalência de sintomas de DTM se mostrou consideravelmente superior em indivíduos com cefaleia tensional episódica, migrânea e cefaleia diária crônica.^4,8 A fim de corroborar com a literatura científica sobre a presença dessa interrelação positiva entre DTM e cefaleias primárias, especificamente a migrânea, o presente trabalho apoia evidências de Gonçalves^4,8 e delimita os principais sinais e sintomas de DTM presentes na população migranosa em comparação a de não migranosos.

A metodologia utilizada para obter parâmetros que sugerissem a presença de sinais e sintomas para DTM foi a aplicação do questionário da AAOP. Franco-Micheloniet al.²¹ sugere que um teste de investigação de DTM, clinicamente útil, precisa apresentar no mínimo 70% de sensibilidade e 75-95% de especificidade, uma vez que a DTM, em geral, não é uma condição grave. Manfrediet al.²² ao comparar isoladamente cada resposta desse questionário com dados de exame clínico posterior específico para DTM, evidenciou, em análise estatística, que o mesmo apresenta sensibilidade de 85,3% e especificidade de 80% para pacientes com DTM miogênica. Por se tratar de um questionário de triagem não foi possível obter nesse estudo o diagnóstico de DTM. Contudo, o número de respostas positivas pode auxiliar os profissionais de saúde a decidirem sobre a necessidade de uma avaliação mais abrangente para obter um diagnóstico definitivo e, ainda, direcionar os esforços terapêuticos para as principais manifestações da disfunção.^17,19

A amostra foi majoritariamente constituída por mulheres, numa proporção de 3,3:1, o que corrobora com outros estudos que reportam maiores prevalências de DTM e migrânea nesse sexo.^{2, 4, 6-8, 9, 14, 23-27}

Os achados seguem o pressuposto de que sinais e sintomas de DTM sejam mais comuns em migranosos.^{4, 8, 9, 10, 14} Sete dos 10 sinais e sintomas de DTM analisados neste trabalho foram significativamente mais frequentes na população de migranosos em comparação aos sem migrânea. Além disso, a taxa de frequência de algum sinal ou sintoma na amostra estudada foi de 85,7%, valor maior que a média estabelecida por estudos anteriores 39,2%,⁴ 37,5%,⁸ 49,9²⁸ e 55,1%.⁷ Possivelmente a discrepância deveu-se às diferenças metodológicas, tais como a amostragem presente ter sido constituída por pacientes de ambulatório da atenção terciária ou pelo fato de que as referências não abordaram separadamente populações de não migranosos e migranosos de maneira ponderada, como se fez na presente análise. Este último pode ter colaborado significativamente nessa porcentagem, já que constituiu maioria (58,4%) dos indivíduos com alguma queixa, obteve uma média de respostas positivas maior do que o dobro da do outro grupo (3,6 x 1,7), exibindo um risco maior de possuir algum dos sintomas de DTM analisados (p<0,001).

Ao avaliar o número de sinais e sintomas de forma crescente nos grupos da presente amostra, os dados corroboram com a literatura ao constatarem que a associação entre as duas entidades se amplie em função do número de sintomas de DTM.^{3, 4, 8, 9, 14} A população com apenas 1 sintoma de DTM foi majoritariamente não migranosa (69%); dentre a amostra com apenas 2 sintomas, a diferença entre os dois grupos não foi estatisticamente relevante; e ao elevar o número de sintomas para 3 ou mais, os migranosos constituíram a grande maioria (74%).

As queixas mais prevalentes na população migranosa estiveram relacionadas aos principais sintomas de dor orofacial e distúrbios extracapsulares da ATM (questoes 6 e 7). O grupo caso apresentou um risco 6 vezes maior de portarem os sintomas dor nas orelhas, regiao temporal ou jugal em relação aos não migranosos, e ainda, constituiu 69,4% de todos os entrevistados que afirmaram: dor na musculatura cervical, odontalgia e cefaleias frequentes, com risco 28 vezes maior de apresentar odontalgia em relação outro grupo. No entanto, esses sintomas podem ocorrer de maneira isolada, sem que exista qualquer associação com DTM,²⁹ sobretudo ao questionar odontalgia, em que parte das respostas afirmativas deste trabalho poderia dever-se ao baixo nível socioeconômico da amostra entrevistada que apresentava condição odontológica precária.

Sintomas álgicos relacionados à DTM, muitas vezes referidos além da regiao da ATM foram mais frequentes nos indivíduos portadores de migrânea, questoes (7, 6, 5 e 3), o que condiz com estudo nacional de 2010⁴ que afirma que a presença de DTM dolorosa é maior entre os portadores de migrânea. Pacientes com DTM e migranosos apresentam limiares álgicos mais baixos em múltiplas áreas do corpo, o que implica em uma disfunção generalizada do sistema nociceptivo acarretando uma supra-regulação do mesmo.³⁰

Além dos riscos de sintomas álgicos já expostos (questoes 7 e 6), enxaquecosos exibiram risco 61% maior de manifestar dor e/ou à abertura bucal, em comparação ao grupo controle e apresentaram um risco 60% maior de ter dor e/ou dificuldade durante a mastigação ou fala em relação ao outro grupo. Estando, portanto, a população em foco mais sujeita a queixas álgicas relacionadas à DTM pelo fato de serem portadores de migrânea, diagnóstico este que, de acordo com Costa et. al, poderia exacerbar a dor em indivíduos com DTM.¹¹

A queixa relativa ao ruído nas ATM, um dos principais e mais precoces sinais de DTM, foi reportada por quase metade de todos os entrevistados (47,3%). Novamente, a maioria (63,4%) era migranosa, sendo a terceira queixa mais comum nesses pacientes. Estudo conduzido por Manfrediet al. obteve resultado similar na população em geral, contudo, apenas 30,4% dos indivíduos com essa queixa tiveram confirmada a presença de estalido intracapsular na avaliação clínica, tendo verificado baixos níveis de sensibilidade e especificidade para disfunções articulares no questionário da AAOP.²² Ainda assim, estabeleceu-se com significância estatística na presente análise, que o risco de migranosos manifestarem ruído nas ATM é 66% maior em comparação aos indivíduos sem migrânea.

O trabalho realizado apresentou limitações importantes referentes aos estudos transversais, como investigações com recorte único no tempo, ou seja, a coleta simultânea de dados sobre a exposição e o desfecho, o que conferiu, portanto, uma menor capacidade para estabelecer relações de causa e efeito. Além disso, houve limitações relativas aos pacientes participantes, como o nível de escolaridade e a condição social, influenciando subjetivamente o entendimento às perguntas do questionário utilizado.

É importante ressaltar a ausência de estudos que mensuram os sinais e sintomas de DTM, por meio do questionário completo da AAOP, na população adulta portadora de migrânea. Dessa forma, não há comparação dos resultados deste estudo com outras referências bibliográficas.

Por todo o exposto, os resultados demonstraram notoriamente uma associação entre as duas morbidades, DTM e migrânea, no qual a prevalência dos sinais e sintomas de DTM em pacientes migranosos é evidentemente maior quando comparados àqueles sem diagnóstico de migrânea, fortalecendo a possível correlação entre as duas comorbidades.

 

CONCLUSÕES

Foi demonstrada uma associação entre a ocorrência de sintomas de disfunção temporomandibular e a migrânea. Nos portadores de migrânea, os sintomas mais frequentes foram a dor localizada e/ou irradiada, as dificuldades relativas à mastigação e à abertura bucal.

Diante da coincidência de sintomas entre migrânea e DTM e a potencialização dos sintomas que essa associação propicia, torna-se relevante o estabelecimento rotineiro de diagnósticos diferenciais, no contexto da atenção ao paciente migranoso.

 

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