RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Artigo Original

O perfil das internações clínicas e cirúrgicas dos hospitais gerais da rede FHEMIG

The profile of clinical and surgical admissions to the general hospitals of the FHEMIG network

Lucimar Leao Gomes¹; Fernando Madalena Volpe²

1. Enfermeira. Mestre - Promoçao da Saúde e Prevençao da Violência. FHEMIG - Hospital Alberto Cavalcanti. Belo Horizonte, MG - Brasil
2. Médico. Doutor - Psiquiatria e Psicologia Médica. FHEMIG. Belo Horizonte, MG - Brasil

Resumo

INTRODUÇÃO: O perfil das internações de hospitais gerais permite caracterizar os principais desfechos que levaram à procura do serviço e inferir nas relações dos níveis de atenção à saúde.
OBJETIVO: Descrever o perfil das internações clínicas e cirúrgicas dos hospitais gerais da rede FHEMIG.
MÉTODO: Estudo quantitativo, observacional, transversal, descritivo das internações nas Clínicas Médicas e Cirúrgicas registradas no sistema informatizado de cinco hospitais gerais da rede FHEMIG. As variáveis analisadas foram: características do paciente, da internação e evolução no hospital.
RESULTADO: A idade média foi de 54,4 anos; 51,8% do sexo masculino; 35,7% casados; 17,2% ensino fundamental; 63,1% oriundas de cidade com unidade Hospitalar FHEMIG; 73,9% e 78,4% dos pacientes não fazem uso do tabaco e do álcool, respectivamente; 24,1% eram hipertensos e 10,5% diabéticos, conforme registro em seus prontuários. O maior número de internações foi relacionado ao sistema respiratório por diagnósticos clínicos, e o digestivo por diagnósticos cirúrgicos. A clínica médica, o setor de emergência e a especialidade de clínico geral receberam o maior número de internações. O atendimento predominante foi por urgência e classificação amarela (Protocolo de Manchester). 41,8% dos pacientes permaneceram entre 0 - 3 dias hospitalizados; 10% passaram pela U.T.I.; 9,5% evoluíram a óbito; 40,6% foram submetidos à cirurgia.
CONCLUSÃO: Identificar o perfil das internações se torna importante, uma vez que pode resultar em indicadores assistenciais e administrativos para nortear os processos de saúde, além de fornecer evidências que possam contribuir para uma melhor gestao em outros níveis da saúde.

Palavras-chave: Hospitalização; Hospitais gerais; Sistemas de saúde.

INTRODUÇÃO

A Organização Mundial de Saúde define o hospital como parte integrante de um sistema coordenado de saúde cuja função é dispensar à comunidade completa assistência à saúde, tanto curativa, quanto preventiva.¹ Nesse contexto, os administradores da saúde pública buscam investigar e implantar recursos e estratégias mais eficientes e eficazes no processo de internação dos pacientes.²

Conhecer o perfil das internações de hospitais gerais permite caracterizar os principais desfechos que levaram à procura do serviço e características destes usuários. Essas são informações fundamentais para estruturação e inserção de novas políticas voltadas para o aumento da equidade do sistema de saúde, redução do "desperdício" de recursos econômicos e maior eficiência e qualidade no atendimento hospitalar, da população como um todo.³ Além disso, prestam-se ao desenvolvimento de ferramentas que possibilitem a previsão, provisão de recursos humanos e materiais para atender pacientes, além de planejar e estabelecer a demanda de cuidados multiprofissionais requeridos a partir do estabelecimento de um perfil das características das internações e suas relações.⁴

Há poucos estudos para avaliar o perfil das internações em hospitais gerais públicos brasileiros. O foco tem sido em avaliar diagnósticos específicos, como por exemplo: perfil das internações por doenças crônicas^5; perfil das internações por diagnósticos sensíveis à Atenção Básica;⁶ em faixas etárias específicas, perfil das internações de pessoas idosas;⁷ ou o perfil das internações em setores de assistência hospitalar específico, tais como Unidades de Tratamento Intensivo.⁸

Em Minas Gerais, a partir de 2003, com a reformulação do Plano Diretor de Regionalização da Saúde (PDR), que consiste em uma estratégia para o planejamento adequado da oferta e distribuição dos serviços de saúde, consolidando os princípios do SUS, buscou promover maior e mais adequado acesso e acessibilidade dos usuários no âmbito das regioes e níveis da saúde.⁹

No ano de 2016, do total das internações no sistema de saúde pública do Estado de Minas Gerais, 64.548 internações foram na Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais (FHEMIG), sendo 27.251 apenas nos hospitais gerais. Vale ressaltar que a Fundação representa 7% das internações do SUS no Estado, e que a cada ano apresenta uma média de aumento de 4,2% das internações.¹⁰

Por se tratar da maior rede de hospitais públicos do Estado, a FHEMIG apresenta papel fundamental nos resultados da saúde no sistema público mineiro. Após a reformulação do PDR, a Fundação buscou a transformação e o fortalecimento do processo de gestao, com a reorganização dos seus processos de trabalho. Ações administrativas, assistenciais e de gestao foram implantadas em conformidade com as proposições de um modelo pautado na otimização de recursos, transparência e resultados.⁹ A busca mais eficiente da assistência hospitalar pressupoe a identificação e diminuição das internações hospitalares evitáveis. Exemplos dessas internações evitáveis ocorrem com pacientes que poderiam ser atendidos em nível básico de saúde.¹¹ O perfil dessas internações pode inferir nas relações dos níveis de atenção à saúde do sistema público mineiro.

Diante disso, o objetivo deste estudo é descrever o perfil das internações clínicas e cirúrgicas dos hospitais gerais da rede FHEMIG, com o intuito de contribuir para a avaliação da gestao, reorientação e implantação de políticas de saúde em Minas Gerais.

MATERIAL E MÉTODOS

Trata-se de um estudo quantitativo, observacional, transversal, descritivo, efetivado por meio de pesquisa de dados secundários.

O estudo foi realizado nos hospitais gerais da Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais - FHEMIG. A Fundação foi criada em três de outubro de 1977. É uma das maiores gestoras de hospitais públicos do país e abrange diversas especialidades de serviços de saúde prestados à comunidade. A Fundação compreende vinte e uma unidades voltadas à saúde no estado de Minas Gerais. Dentre essas, cinco são hospitais gerais que atendem a pacientes do Sistema Unico de Saúde (SUS). São hospitais registrados no Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde - CNES como hospitais gerais. Todos possuem Centro de Tratamento Intensivo e Setor de Emergência com serviços de porta aberta para a população.

O Hospital Júlia Kubitschek, com 369 leitos, situado na Regional Barreiro da capital mineira, atende as urgências e emergências em Clínica Médica, Cirurgia Geral, Pediatria e Ginecologia-obstetrícia. No final dos anos 80, o hospital foi reformado e reequipado, e passou a funcionar como Hospital Geral de abrangência regional, destacando-se pelo alto número de atendimentos em seu setor de Pronto-atendimento.^12,13

O Hospital Regional Antônio Dias, com 116 leitos, situado na cidade de Patos de Minas, atende a uma população de 600 mil habitantes, nos 30 municípios da Macrorregiao Noroeste do estado de Minas Gerais, sendo referência regional em atendimento de urgência e emergência em Pediatria, Clínica Médica, Cirurgia Geral, Ortopedia, Toxicologia, Neurologia, Neurocirurgia, Ginecologia e Obstetrícia.^12,13

O Hospital Alberto Cavalcanti, com 106 leitos, situado na Regional Noroeste da capital mineira, com abrangência de atendimento em nível estadual, é um hospital geral de médio porte, com serviço de Clínica Médica, Cirurgia Geral, Urologia, Ginecologia Cirúrgica, Oncologia, Mastologia, Quimioterapia, Cardiologia, Cirurgia Torácica, Proctologia e Angiologia.^12,13

O Hospital Regional Joao Penido, com 202 leitos, atende a população de Juiz de Fora e da regiao da Zona da Mata, com referência em assistência na Clínica Médica, Clínica Cirúrgica, Cardiologia, Pediatria, Ginecologia-Obstetrícia, Psiquiatria, Oftalmologia, Pneumologia, Urologia, Otorrinolaringologia e Dermatologia.^12,13

E ainda, o Hospital Regional de Barbacena Doutor José Américo, com 75 leitos, presta serviço a uma regiao com 53 municípios de aproximadamente 700 mil habitantes acerca da cidade de Barbacena. É referência em atendimento na Clínica Médica, Clínica Cirúrgica, e Cirurgia buco-maxilo-facial.^12,13

A população fonte deste estudo se constituiu das internações nas Clínicas Médicas e Clínicas Cirúrgicas registrados no Sistema Integrado de Gestao Hospitalar (SIGH) dos hospitais gerais da rede FHEMIG, no período de 1º janeiro a 31 de dezembro de 2016. Não foram consideradas as causas de internações segundo a Classificação de Estatística Internacional das Doenças (CID-10), associadas aos atendimentos obstétricos, à gravidez, puerpério e malformações congênitas (capítulos XV, XVI, XVII do CID), ou transtornos psiquiátricos (capítulo V do CID-10). Também foram desconsideradas as internações na faixa etária até 18 anos completos.

A pesquisa foi desenvolvida utilizando fonte de dados do Sistema Integrado de Gestao Hospitalar da Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais.

As informações sobre as variáveis: tabagismo, etilismo, hipertensão e diabetes foram extraídas dos prontuários eletrônicos através do processo de mineração de dados, que deriva padroes e tendências que existem nos dados. Normalmente, esses padroes não podem ser descobertos com a exploração de dados tradicional pelo fato de as relações serem muito complexas ou por haver muitos dados.

A classificação dos diagnósticos utilizando os códigos CID-10 (Classificação de Estatística Internacional das Doenças) na anamnese gera um número extenso de categorias. A estratégia adotada para reduzir essas categorias foi utilizar a codificação dos códigos do Grupo de Diagnósticos Relacionados - DRG (Diagnosis-Related Groups), versão 33 do "Centers for Medicare & Medicaid Services".¹⁴

As internações foram classificadas como "clínicas" ou "cirúrgicas", de acordo com o registro na AIH (Autorização de Internação Hospitalar); foram construídos dois blocos a partir dos vinte DRGs mais frequentes, para as internações clínicas e as internações cirúrgicas. Dos 17.721 casos de internações, no ano de 2016, nos hospitais gerais da rede FHEMIG, 8.927 foram casos de internações da clínica médica e 8.794 foram casos da cirúrgica.

As variáveis estudadas foram:

Foram conduzidas análises descritivas das variáveis do estudo: estimação de médias e desvios padrao para as variáveis quantitativas com distribuição gaussiana, e de medianas e intervalos interquartis para as não gaussianas; estimação de proporções e intervalos de confiança de 95% para as variáveis qualitativas.

O estudo foi aprovado pelos Comitês de Ética da Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG, parecer técnico n. 2.285.808 e da Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais - FHEMIG, parecer técnico n. 2.316.413.

RESULTADOS

No ano de 2016, segundo o Sistema Integrado de Gestao Hospitalar da Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais (FHEMIG), foram realizadas 19.468 internações, todas pelo Sistema Unico de Saúde, em cinco hospitais gerais da rede. Após as exclusões (1.747) previstas na metodologia adotada pelo estudo, o total de internações analisadas foi de 17.721 casos. Destas, 16.048 (90,6%) foram de pacientes que tiveram alta hospitalar e 1.673 de pacientes cuja internação teve como desfecho o óbito hospitalar.

Na análise, a mortalidade média dos internados foi de 9,5% e a variação dessa taxa entre 6,0% a 13,6% nos hospitais do estudo (Tabela 01). Enquanto o Hospital Júlia Kubitschek representou o maior número absoluto de internações e de óbitos dentro da amostra foi o Hospital Regional Barbacena, que teve a maior taxa de mortalidade.

Ao fazer um retrato dos cinco hospitais gerais da rede FHEMIG, constatou-se que são unidades assistenciais de livre demanda do público, com abrangência de atendimento a nível estadual, chegando às vezes a extrapolar a fronteira. As unidades oferecem serviços de urgência, ambulatorial e de hospitalização nas clínicas médica, cirúrgica e de tratamento intensivo para casos agudos e crônicos, que exigem cuidados contínuos.

FIGURA 1. Distribuição das internações nos cinco hospitais gerais da rede FHEMIG - ano 2016 - n=17.721
Fonte: Sistema Integrado de Gestao Hospitalar da Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais (SIGH/FHEMIG), 2018.

Abaixo, estao apresentadas as características dos pacientes (Tabela 2), os DRGs de internação mais frequentes por hospital (Tabela 3), as características e evolução das internações (Tabela 4).

Os dez diagnósticos mais frequentes em cada unidade, segundo a Classificação Internacional de Doenças, tiveram algumas variações. Na unidade H1 - Hospital Júlia kubitschek - diagnósticos diversos e doenças do aparelho circulatório; H2 - Hospital Antônio Dias - tratamentos de lesões como fraturas e doenças do aparelho circulatório; H3 - Hospital Alberto Cavalcanti - neoplasias e doenças do aparelho geniturinário; H4 - Hospital Joao Penido - doenças do aparelho digestivo e neoplasias; H5 - Hospital Regional Barbacena - doenças do aparelho circulatório e sinais e sintomas de achados anormais em exames. Os nosocômios deste estudo são classificados como hospitais gerais. Suas unidades de emergência atendem a toda comunidade, sem selecionar por patologia. Porém, existe o predomínio de um perfil de atendimento a cada unidade, quando comparados aos diagnósticos de internação (Tabela 03).

DISCUSSÃO

Neste estudo, houve um maior número de indivíduos do sexo masculino, resultado que concorda com o estudo de Araújo e colaboradores.¹⁶ Vale ressaltar, como base para reflexoes na criação de políticas públicas, as diferenças comportamentais dos sexos, a predominância de acesso dos homens no sistema de saúde - ambulatórios de especialidades e hospitalares - porque só eventualmente eles buscam os serviços de atenção primária, com foco na prevenção; diferente do que fazem as mulheres, que recorrem preventivamente aos serviços de saúde, evitando complicações e desfechos com internações em instituições hospitalares.¹⁷

A idade média dos pacientes internados foi de 54,4 anos. Silva e Menezes¹⁸ também obtiveram resultados semelhantes ao estudar as internações com base no perfil dos pacientes. A idade ao ser analisada fornece aos gestores a possibilidade de adequação da estrutura física, dos recursos humanos e terapêuticos.

Observou-se neste estudo, que o maior número de pacientes internados, eram casados e de baixo grau de escolaridade, o que pode interferir na adesão ao tratamento proposto durante a internação e suas implicações. Esses resultados foram equivalentes ao encontrado por Lima e colaboradores.¹⁹ O estado civil e a escolaridade podem desempenhar um papel significativo na determinação dos diferenciais de comportamento e conduta adulta na busca da assistência hospitalar.²⁰

Em relação à procedência das internações, 63,1% dos pacientes residiam em cidade com unidade Hospitalar FHEMIG. Nenhum debate sobre o tema foi encontrado na literatura, quando contextualizado com o perfil de internações em hospital geral. Porém, conhecer a distribuição da oferta de procedimentos e serviços de saúde e a distância geográfica percorrida pelos indivíduos na busca de atendimento em saúde fornecem informações importantes ao gestor para criação de planos de ações e monitoramento, com o objetivo de facilitar o acesso dos pacientes aos serviços de saúde, a resolutividade no atendimento, a preservação das condições clínicas favoráveis e sobre a necessidade de realocação dessa oferta ou de investimento de recursos na ampliação da mesma.²¹

Quanto às comorbidades, um número elevado dos pacientes relatou não fazer uso do tabaco (73,9%) e do álcool (78,4%). Conforme registro em prontuários, 24,1% dos pacientes eram hipertensos e 10,5% eram diabéticos. Silva e Menezes,¹⁸ ao estudarem essas comorbidades no perfil das internações no munícipio de Lagarto, reafirmam comuns o achado dessas comorbidades e a proximidade de seus valores estatísticos. Vale destacar que essas informações possibilitam a criação de fluxos de atendimento baseados nas necessidades do usuário, melhorando as condições clínicas do paciente, considerando que representam importantes problemas no âmbito da saúde pública, como fatores de risco e complicações à saúde.

No presente estudo, foram analisados os 20 DRG's mais frequentes das internações por diagnósticos clínicos e cirúrgicos. O maior número de internações por diagnósticos clínicos foram relacionados a infecções e inflamações do sistema respiratório. Das internações por diagnósticos cirúrgicos foram relacionados os distúrbios do trato biliar, determinando o perfil epidemiológico dessas internações. Esses resultados diferem do Sistema de Informações Hospitalares do Ministério da Saúde - SIH/MS,¹² em que o maior número de internações por diagnósticos clínicos, foram referentes ao aparelho circulatório, e nas internações por diagnósticos cirúrgicos as do aparelho osteomuscular. Para Reusch,²² os principais diagnósticos de uma unidade são importantes dados para os gestores hospitalares, no intuito de orientar os investimentos, capacitações de equipes, determinação de indicadores e implantação de protocolos clínicos nas instituições.

A clínica médica, o setor de emergência e a especialidade de clínico geral receberam o maior número de internações quando comparados as outras categorias. No que tange ao setor, o estudo apresenta uma estatística aproximada da realidade de muitos hospitais brasileiros. Várias internações de pacientes iniciam o período de internação na unidade de emergência, às vezes lá permanecendo internados por vários dias^23, contrariando a determinação da Resolução do Conselho Federal de Medicina nº 2.077/2014²⁴, que destaca o limite ao tempo de permanência dos pacientes nos Serviços Hospitalares de Urgência e Emergência em até 24 horas. Porém, muitos pacientes ultrapassam esse limite de permanência na observação do setor de emergência e, por falta de vagas disponíveis nas enfermarias e outros setores de internação, se procede à internação do paciente no próprio setor.

O caráter de atendimento predominante foi por urgência. Tal resultado corrobora o estudo de Dias e colaboradores,²⁵ que 79,27% são de internações em caráter de urgência. Conforme o Protocolo de Manchester, o maior número de pacientes foi classificado de amarelo. Uma instituição portuguesa²⁶ identificou que 72,9% dos usuários foram classificados com baixa prioridade, ressaltando que, para esse protocolo, baixa prioridade inclui a coloração amarela. Nesta perspectiva, os dados analisados podem refletir a utilização dos serviços de emergências pela população de maneira equivocada, uma vez que procuram a unidade não em situações de emergência, mas como única porta de acesso ao serviço de saúde, desconsiderando a atenção primária, que deveria absorver em grande parte esta demanda de baixa complexidade.

Das internações deste estudo, que representaram o maior tempo de permanência hospitalar, os pacientes permaneceram entre 0 - 3 dias, sugerindo condições de atendimento a pacientes graves com desfechos rápidos, preparo e a resolutividade das unidades para atender as demandas assistenciais. Ao se comparar com o programa Compromisso com a Qualidade Hospitalar - CQH,²⁷ o tempo de permanência dos hospitais gerais a nível nacional foi maior (5,49 dias) no ano de 2016. O tempo é influenciado pela severidade dos casos, qualidade do atendimento e, também, pela forma como os casos são geridos clinicamente.²⁷

Observou-se que 10% dos pacientes passaram pela U.T.I., apresentando um tempo de permanência de 9,7 dias nesse setor, corroborando o estudo de Oliveira e colaboradores,²⁸ em que o tempo de permanência dos pacientes na U.T.I. foi de 9,5 dias. A verdadeira demanda por leitos de terapia intensiva nem sempre correspondente a oferta real de leitos, traduzindo em desafio o concretizar dos preceitos do SUS de equidade e de acesso universal às ações e serviços de saúde. Para que a lacuna entre a demanda e a oferta de leitos de UTI seja fechada, o dimensionamento adequado de leitos e a estabilidade do sistema devem considerar os motivos de limitações de acesso, os tempos de espera e a gestao do fluxo de pacientes, com estabelecimento de protocolos e prioridades explícitas para entrada e gerenciamento de qualidade da ocupação desses leitos.²⁹

Do total de internações, 9,5% evoluíram a óbito. O Programa CQH²⁷ avaliou uma média de 25 hospitais gerais públicos notificantes. Os mesmos apresentaram uma taxa de mortalidade institucional de 4,0%. Ao se comparar com programas de qualidade em saúde, que avaliam hospitais gerais e de natureza pública, observa-se que a mortalidade dos hospitais gerais da FHEMIG foi superior. Considerando que essas unidades atendem pelo SUS, abrangendo o segundo mais populoso Estado do país, Minas Gerais, oferecendo serviço de urgência, emergência e alta complexidade, pode-se inferir que é alta a demanda pelos serviços de uma população com o perfil de diagnósticos graves, assim, condizendo à alta taxa de mortalidade citada acima.

Neste estudo, 40,6% dos pacientes internados foram submetidos a procedimentos cirúrgicos, valor aproximado ao do SIH/MS,¹² em que 38,5% dos pacientes internados no sistema público mineiro foram submetidos a procedimentos cirúrgicos. Identificar as internações cirúrgicas e/ou as que evoluíram para o processo cirúrgico é fundamental para as atividades de planejamento, melhorando a oferta e o acesso desse serviço no sistema público de saúde.

As limitações do presente estudo estao relacionadas à utilização de dados secundários, dos prontuários eletrônicos que compoem a base de dados do Sistema de Gestao Hospitalar - SIGH. A base de dados apresentou algumas imperfeições em relação ao preenchimento de algumas variáveis como: registros incompletos e incorretos, percentual de preenchimento inferior a 75%, ausência de campos obrigatórios, com informações essenciais para a identificação de uma determinada condição clínica; nos campos de preenchimento livre: registros de palavras com diversas derivações da grafia primitiva, uso de siglas, abreviaturas desconhecidas e códigos pessoais, impossibilitando a técnica de mineração de dados, ou seja, possivelmente haveria sub-registro.

Identificar o perfil das internações em hospitais gerais da rede FHEMIG, nas clínicas médica e cirúrgica se torna importante, uma vez que pode resultar em indicadores assistenciais e administrativos para nortear ações em prol dos processos de saúde com eficiência, qualidade e segurança, além de fornecer evidências que possam contribuir para uma melhor gestao em outros níveis da saúde e no acesso à internação hospitalar, identificando fatores associados à maior frequência de hospitalizações, a qual está relacionada em geral à maior gravidade e riscos à saúde.

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