RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Artigos de Revisão

A ocorrência de infecção do sítio cirúrgico: um estudo de revisão

The occurrence of surgical site infection: a review study

Istefânia Soares Borges de Souza¹; Adriana Cristina de Santana²; Geovanne D'Alfonso Júnior³

1. Enfermeira Residente em Atençao Urgência e Emergência - FHEMIG
2. Enfermeira. Mestre em Enfermagem no Cuidado da Saúde Humana. Especialista em Enfermagem em Nefrologia e Gestao em Bloco Cirúrgico e Centro de Material e Esterilizaçao. UNIPAM. Patos de Minas, MG - Brasil
3. Enfermeiro. Mestre em Ciências da Saúde. Especialista em Administraçao Hospitalar; Auditoria em Sistemas de Saúde e Urgência e Emergência. UNIPAM. Patos de Minas, MG - Brasil

Endereço para correspondência

Istefânia Soares Borges de Souza
Hospital Regional Antônio Dias - HRAD/ FHEMIG Centro Universitário de Patos de Minas - UNIPAM
Patos de Minas, MG - Brasil
E-mail: istefania.isb@gmail.com

Resumo

O presente estudo teve como objetivo revisar o conhecimento científico sobre a ocorrência de infecção de sítio cirúrgico em diversas cirurgias, com ênfase para o papel da enfermagem. O desenvolvimento ocorreu mediante a consulta nas bases de dados LILACS e SCIELO, no sítio da Biblioteca Virtual em Saúde. Foram identificados 16 artigos científicos para desenvolvimento desta pesquisa. Após a leitura exploratória e analítica dos mesmos, foi possível identificar a visão de diversos autores a respeito do conhecimento científico produzidos referente a prevenção da Infecção do Sítio Cirúrgico (ISC), apresentado em três categorias: Medidas preventivas para evitar o surgimento de ISC; A importância do acompanhamento pós alta para detecção precoce de ISC e A utilização de protocolos para prevenção de ISC. Os resultados implicam a importância do conhecimento do enfermeiro e da sua equipe sobre as medidas preventivas e os fatores que desencadeiam as infecções relacionadas a assistência à saúde.

Palavras-chave: Prevenção, Enfermagem, Infecção, Cirurgia.

 

INTRODUÇÃO

A Infecção de Sítio Cirúrgico (ISC) é definida como a infecção ocorrida no local do procedimento cirúrgico e está relacionada consequentemente a partir de uma complicação local da regiao cirúrgica. No Brasil, está entre as Infecções Relacionadas com a Assistência à Saúde (IRAS) e correspondem de 14 a 16% das hospitalizações¹.

A Associação Brasileira de Enfermeiros de Centro Cirúrgico, Recuperação Anestésica e Centro de Material e Esterilização - SOBECC² ressalta ainda que a Infecção do Sítio Cirúrgico se encontra em terceiro lugar das IRAS, ficando atrás das infecções urinárias e respiratórias. Possui alta morbimortalidade devido aos graus de complicações, ocasionando o aumento do tempo de internação hospitalar, distanciamento do convívio familiar e sequelas pela perda de tempo de trabalho.

Os fatores de risco desencadeantes da ISC relacionam-se com os profissionais da saúde, o ambiente, os materiais e nos equipamentos utilizados². Além disso, há os fatores intrínsecos e extrínsecos, relacionados ao paciente. Os fatores intrínsecos relacionados ao paciente no momento pré-operatório, podem ser modificáveis ou não: como a idade, história de irradiação, infecção da pele e tecidos, controle da glicose, obesidade, tabagismo e medicamentos imunossupressores. Já os fatores extrínsecos estao relacionados ao procedimento no período perioperatório constituídos pela tricotomia, infecções pré-operatórias e antissepsia cirúrgica das mãos³.

O surgimento da ISC dependerá da interação entre os fatores de risco e paciente, entre eles: resposta imunológica do indivíduo operado, capacidade de virulência do microorganismo, da quantidade do inóculo e da micro ambiência. Na maioria dos casos não é possível distinguir a origem dessa complicação cirúrgica. Contudo para evitá-la é necessária à aplicação minuciosa de cuidados relacionados às práticas assépticas de procedimentos médicos e de enfermagem, tais como: evitar suspensão de bactérias, dispersão de portadores nasais, contaminação de instrumentais por fluidos, manipulação cuidadosa de tecidos contaminados e da microbiota da pele².

Os profissionais da saúde sendo conhecedores dos fatores de risco poderao implementar medidas a serem adotadas visando a redução na ocorrência de infecção. Dentre tais medidas destaca-se a troca de luva cirúrgica, preparo adequado da pele, escovação das mãos, uso de materiais estéreis, evitar falhas grosseiras da cirurgia, aplicação do Check List de Cirurgias Seguras Salvam Vidas e entre outros, os quais, devem ser realizados durante os períodos pré-operatório, intraoperatório e pós-operatório³.

Segundo Roscani et al.⁴, o Check List cirúrgico foi instituído pela Organização Mundial da Saúde (OMS), em 2008 para aplicação mundial, resultando em mais vidas salvas e diminuição de danos ao paciente operado, melhorando a comunicação interna e minimizando ao máximo a taxa de infecção. Assim, o enfermeiro destaca-se como principal profissional da equipe de saúde hospitalar na elaboração e implementação de medidas que resultam positivamente em um atendimento eficaz para recuperação do paciente e prevenção de riscos advindos de um procedimento cirúrgico.

A análise da ocorrência de infecção de sítio cirúrgico pode contribuir para que os enfermeiros identifiquem através da assistência de enfermagem os fatores de risco intrínsecos e extrínsecos relacionados ao atendimento cirúrgico, para posteriormente planejarem suas ações no sentido de intervirem preventivamente no surgimento das infecções.

Este estudo objetivou revisar o conhecimento científico sobre a ocorrência de infecção de sítio cirúrgico em diversas cirurgias, com ênfase para o papel da enfermagem na prevenção da ISC.

 

METODOLOGIA

Tratou-se de um estudo de revisão de literatura desenvolvido no ano de 2017 referente ao conhecimento científico produzido nos últimos dez anos sobre a Infecção do Sítio Cirúrgico nas diversas especialidades cirúrgicas, com ênfase para o papel da enfermagem em relação ao assunto estudado.

O desenvolvimento da pesquisa ocorreu através da consulta nas bases de dados LILACS - Literatura da América Latina e Caribe e SCIELO (Scientific Eletronic Library online-Brasil), no sítio da Biblioteca Virtual em Saúde. Os termos combinados e utilizados nas bases de dados LILACS e SCIELO foram: prevenção, enfermagem, infecção e cirurgia.

A pergunta norteadora foi baseada no seguinte questionamento: "Qual o conhecimento científico produzido nos últimos dez anos referente a infecção do sítio cirúrgico nas diversas especialidades cirúrgicas"?

Foram incluídos no presente estudo artigos de revistas e/ou jornais científicos sobre o tema Infecção do Sítio Cirúrgico, disponíveis em português nas bases de dados pesquisadas e que apresentavam os resultados e conclusões. Os artigos que não atendiam aos critérios supracitados não compuseram o referencial teórico deste estudo.

Portanto, após a escolha dos artigos inclusos, os mesmos foram analisados e fichados conforme autores, ano de publicação, título, metodologia e resultados. Esse reagrupamento dos artigos tornou possível a organização das ideias de autores distintos, identificando suas características em comum, organizando e priorizando o papel da enfermagem e assim categorizá-las pela realização do fichamento⁵.

 

RESULTADOS

PERFIL DOS ESTUDOS

Na primeira busca nas bases de dados no sítio da Biblioteca Virtual em Saúde foram encontrados 54 estudos, sendo que destes 32 na LILACS e 22 na SCIELO utilizando as palavras chave: prevenção, enfermagem e cirurgia.

Ao realizar a leitura exploratória, dos títulos, resumos e observado os critérios de inclusão e pergunta norteadora foram identificados 12 artigos na base de dados LILACS e 13 na SCIELO.

A partir dos 25 artigos selecionados, nove eram comuns na base de dados SCIELO e LILACS, desta forma foram identificados 16 artigos científicos para desenvolvimento deste estudo (QUADRO - 1). Quanto ao tipo de estudo dentre os 16 artigos selecionados identificou-se nove artigos de coorte, três descritivos, dois estudos de revisão de literatura, um estudo de revisão integrativa e um estudo de pesquisa metodológica.

 

 

ANALISE E DISCUSSÃO DOS DADOS

Após a leitura exploratória e analítica dos mesmos, foi possível identificar a visão de diversos autores a respeito do conhecimento científico produzido nos últimos dez anos referente à infecção do sítio cirúrgico nas diversas especialidades cirúrgicas. Esta visão está apresentada em três subcategorias.

Medidas preventivas para evitar o surgimento de Infecção do Sítio Cirúrgico

As medidas preventivas para surgimento da ISC vao desde o período pré-operatório até o pós-operatório, com intuído a execução de boas práticas de cuidados, as quais, são baseadas em evidências científicas⁶.

Elas compreendem: a identificação de infecções existentes, tricotomia, controle de glicemia, banho com antisséptico, profilaxia antibiótica, além dos cuidados dos membros da equipe cirúrgica; lavagem das mãos, paramentação cirúrgica, manutenção da sala cirúrgica limpa, esterilização dos equipamentos e limpeza das superfícies⁷.

A avaliação das medidas preventivas para ISC são destaques nos estudos^8-17.

No que se refere à equipe cirúrgica, Gonçalves, Graziano e Kawagoe⁸ identificaram que a eficácia microbiana da preparação alcoólica para antissepsia cirúrgica das mãos, depende do tipo de álcool utilizado bem como a concentração e tempo de contato após o uso de degermação cirúrgica das mãos. Oliveira e Gama⁹ observaram que as medidas que não tiveram adesão na prevenção ISC foram: a remoção de pelos, banho préoperatório e manutenção da porta fechada durante o procedimento. As medidas que tiveram adesão foram a profilaxia antimicrobiana e paramentação cirúrgica.

No estudo de Silva e Barbosa¹⁰ os resultados de incidência das ISC em cirurgias cardíacas foram superiores aos identificados na literatura. Os fatores de risco nesses casos foram: antissepsia da pele, tempo de realização de tricotomia antes da cirurgia, identificação do foco infeccioso prévio e presença de comorbidades.

Nas cirurgias ortopédicas com implantes de próteses, Ribeiro et al.¹¹, demonstrou que não houve associação com os fatores de risco. No dos que apresentaram ISC, 25% foram diagnosticados no ambiente hospitalar; 31,2% pelo retorno ambulatorial e 43,7% por contato telefônico, o que reforça a vigilância pós alta.

Franco, Mattia e Ercole¹² constataram que dentre os pacientes submetidos a cirurgia ortopédica com implante, a maior frequência de ISC notificada foi em mulheres com idade acima de 60 anos e que apresentavam doenças prévias e/ou com duas ou mais comorbidades. Foram notificados 28 casos de ISC sendo 2,7% intra-hospitalar e 9,9% pós-alta, com predomínio do agente Staphylococcus aureus como causador.

Entretanto, nas cirurgias de urgência e emergência, Martins et al.¹³ em seu estudo investigaram o jejum como fator de risco, embora este gere o aumento da resistência insulínica, e esteja associado à hiperglicemia pósoperatória aumentando o risco de processos infecciosos e retardando a cicatrização. Contudo esteve associado somente os fatores: a idade, o tempo de internação e tempo de cirurgia.

Freitas et al.¹⁴ em seu estudo ressaltam que a hiperglicemia peri operatória tem sido associada ao aumento da taxa de ISC. O uso combinado de insulina endovenosa e subcutânea propicia a redução de custos e redução do tempo de internação. A hiperglicemia é um fator de risco tanto para pessoas com diabetes quanto para aquelas não diabéticas, entretanto pessoas com diabetes descontrolado desenvolvem maior risco de ISC, aumento do tempo de internação e morte.

O estudo de Domingos, Lida e Poveda¹⁵, mostra que o controle glicêmico é relevante para a prevenção da ISC assim como as outras medidas preventivas (tricotomia, antibioticoterapia, entre outros.), principalmente se a glicemia for mantida em níveis rigorosos de 80 a 110 mg/dl; fator associado a prevenção da ISC e diminuição do tempo de internação, independentemente do tipo de cirurgia.

Fusco et al.¹⁶, em seu estudo com 155 pacientes que foram submetidos a cirurgia de cólon, 11 foram diagnosticadas com ISC no perioperatório e 15 foram notificados após alta hospitalar. Houve maior tendência de ISC nos casos de preparação do intestino, tempo de cirurgia e maior tempo de internação.

Nas cirurgias cardíacas, Rodrigues, Ferretti-Rebustini e Poveda¹⁷ não demonstraram relação das variáveis ao paciente, ao procedimento anestésico cirúrgico e ao pósoperatório e à reinternação, analisadas para a ocorrência da ISC. No total de 86 amostras coletadas de pacientes com ISC, oito apresentaram sinais de ISC, mas somente em metade destes a ISC foi diagnosticada pelo médico e entao coletado cultura do microorganismo.

A identificação dos fatores de riscos para ocorrência da ISC contribui no planejamento e adoção de estratégias para prevenção¹⁰. A prevenção da ISC envolve abordagem ampla sendo que o enfermeiro deve participar com rigor em todas as fases do procedimento cirúrgico¹⁷.

O enfermeiro sendo conhecedor dos fatores de risco para ISC, pautado em protocolos deverá elaborar juntamente com os demais profissionais da saúde hospitalar medidas a serem adotadas pela equipe multiprofissional durante os períodos, pré-operatório, intraoperatório e pós-operatório objetivando a prevenção de ISC.

A importância do acompanhamento pós alta para detecção precoce de Infecção do Sítio Cirúrgico

A modalidade de vigilância do sítio cirúrgico varia da avaliação diária da regiao por profissional competente, avaliação de prontuários, exames microbiológicos, consultas e até mesmo por readmissão no ambiente hospitalar¹⁸. Estando ciente desses modos de acompanhamento, o enfermeiro pode aprimorar seus conhecimentos em seu ambiente de trabalho, fazer a busca ativa junto com sua equipe, como estratégia de propor mudanças na prática a fim de prevenir não só as ISC como também as IRAS.

Estudos recentes mostram a eficácia das vigilâncias para a notificação dos casos de ISC, as quais são realizadas em âmbito hospitalar, no período perioperatório, e pós alta através de visita domiciliar e contato telefônico até 90 dias⁶. Assim, a notificação pós-alta é de extrema importância para definição e notificação mais precisa dos casos identificados^19-22.

Em análise das cirurgias digestivas, Oliveira e Ciosak¹⁹ em seu estudo identificaram o aumento em quatro vezes da ISC através da vigilância pós-alta; o tempo de manifestação durante a internação foi até o 7º dia em 50%, e pós alta até o 14º dia em 79,1%. No estudo de Oliveira, Ciosak e D'Lorenzo²⁰ foram acompanhados 158 prontuários e a vigilância durante a internação detectou 10 casos de ISC e após a alta foram notificados 54 casos, com destaque no grupo de obesos. Em sua análise houve maior prevalência de ISC superficial.

Oliveira e Carvalho²¹ analisaram a vigilância pósalta de pacientes submetidos a cirurgias do aparelho digestivo através de contato telefônico e retorno ambulatorial, onde a classificação superficial de ISC também foi a mais prevalente. A detecção durante a internação se deu até o 7º dia, e após alta, até o 14º dia.

Sasaki et al.²², coletaram dados para identificação da ISC, em cirurgia cardíaca, por meio de Check List em visita domiciliar. A taxa global de ISC constituiu de 18%, sendo que se a vigilância pós-alta não fosse realizada seria de apenas 4,5%; certificou a prevalência de 76% de ISC até o 7° dia de pós-alta e 23% do 8° ao 14° dia de pós-alta.

A ISC tipo superficial às vezes é ignorada por não haver limitação para o paciente e não necessitar de reinternação²⁰. A modalidade de vigilância pós-alta interfere na taxa de notificação de ISC, e permite que todas as infecções sejam notificadas independentes do seu tipo evitando a subnotificação dos casos.

Apesar da avaliação para ISC ao retorno ambulatorial ser o mais utilizado por ser o mais confiável, o contato telefônico é de baixo custo quando comparado à vigilância pela visita domiciliar e permite a análise dos pacientes que não podem realizar o retorno no âmbito hospitalar.

No entanto cabe o devido treinamento de profissionais nessa modalidade para diagnosticar ISC, onde evitará também a hiper notificação pela não interpretação correta dos sinais e sintomas descritos pelo indivíduo operado²⁰.

A utilização de protocolos para Prevenção de Infecção do Sítio Cirúrgico

Medidas simples de prevenção efetuadas devem ser para e capazes de garantir a prevenção e até mesmo a diminuição da ocorrência da ISC. São divididas entre as etapas do pré-operatório, intraoperatório e pósoperatório. Na prática, aplicam-se os bundles, que são protocolos instituídos no qual a adoção de conjuntos de medidas eficazes embasadas nos estudos disponíveis.

De um intuito de promover a segurança do paciente, diminuição de danos e principalmente a prevenção da ISC, uma lista de itens de verificação devem ser realizadas nos períodos que antecedem e que precedem o ato cirúrgico, focado na prevenção da ISC executadas pelas equipes de anestesia, cirúrgicas e enfermagem⁴.

Tais protocolos de aplicação a medidas preventivas de ISC são pouco citados na literatura^4,23.

Ercole et al.²³ utilizaram inicialmente em seu estudo com pacientes submetidos a cirurgia ortopédica o Indice de Risco NNIS para aferir a ocorrência de infecção. No entanto, os resultados demonstraram que a taxa de vigilância de incidência global das ISC apresentava-se abaixo das encontradas em vários estudos o que pode ser decorrente da falta de controle dos pacientes após alta e problemas quanto ao registro de dados do hospital. Diante disso, criou-se um novo modelo predição para aferir a presença ou ausência de ISC após alta hospitalar o qual mostrou-se mais eficaz na predição da ISC. Tais dados, utilizando dois instrumentos diferentes, alertam para o cuidado na adoção de instrumentos corretos e validados para aferição de infecções pelos serviços de controle de infecção hospitalar.

O estudo de Roscani et al.⁴, objetivou a construção e validação do conteúdo de um Check List, a partir do modelo proposto pela Organização Mundial de Saúde conforme evidências científicas e demandas da instituição, coletando dados antes da indução anestésica, antes da incisão cirúrgica e antes do paciente sair da sala operatória, enfatizando o procedimento certo, paciente certo e prevenção da ISC. Foi proposto o modelo para auxiliar na segurança do paciente com ênfase na prevenção da ISC, interagindo o homem, tecnologia e melhorando a comunicação entre a equipe.

A vigilância epidemiológica de rotina bem como a divulgação de dados com ênfase nas medidas rotineiras de sucesso e fracasso são primordiais na síntese de futuras intervenções, levando a interação de conhecimentos adquiridos por parte de todos os membros da equipe cirúrgica a favor da segurança do paciente cirúrgico²⁴.

Não há um único método que seja eficaz para implementação de protocolos de medidas preventivas, deve ser levado em consideração a instituição, bem como o tipo de cirurgia realizados, microbiota responsável pela infecção, estrutura física do ambiente hospitalar incluindo a gestao, número de pessoas disponíveis no serviço de controle das infecções hospitalares³. Enfatizando a análise de avaliação e medidas de adesão e percentual de ocorrência dos eventos adversos¹.

A promoção da saúde e a prevenção são partes integrantes a serem adotadas durante a assistência pelos profissionais de enfermagem a partir da avaliação de riscos adotando o checklist. Diante de um resultado que revele aumento de ISC, faz-se necessário a elaboração, implementação ou modificações em protocolos pré-existentes, buscando a redução nas taxas de ISC.

 

CONCLUSÃO

Há uma grande variedade de apresentações sobre medidas preventivas de ISC, em diversas especialidades cirúrgicas bem como as diferentes formas de vigilância pós alta para identificação correta dos casos de ISC. Diante desse contexto, os profissionais de saúde devem estar atentos quanto aos cuidados no período perioperatório, e adotar medidas preventivas preconizadas com embasamento científico.

Apesar dos estudos de vigilância pós alta serem escassos, deve-se levar em consideração essa modalidade como forma de orientar a adoção de critérios para diagnóstico e posterior notificação dos casos de infecção cirúrgica de modo a adoção de medidas para prevenção do controle em âmbito hospitalar e fora dele. A precariedade de falta de estudos científicos para embasamento de adoção de protocolos, torna necessário maior atenção nesse aspecto de modo que promova a segurança do paciente, melhore a comunicação dos membros da equipe cirúrgica em prol do paciente.

O enfermeiro do centro cirúrgico é um profissional que desempenha funções extremamente importantes para evitar infecções de sítio cirúrgico em todo período perioperatório. Ele é responsável por coordenar e supervisionar o trabalho da equipe multiprofissional para o bom desempenho das cirurgias, além do mais ele planeja, organiza, supervisiona os materiais e presta sistematização da assistência de enfermagem através do levantamento dos problemas apresentados pelo paciente cirúrgico para posteriormente desenvolver o plano de cuidados e avaliar os resultados alcançados.

A sistematização da assistência poderá ser realizada durante a visita pré-operatória de enfermagem a qual se destaca pela abrangência de investigações, o que minimiza a ansiedade do indivíduo a ser operado, promove a relação do paciente e sua família com a unidade de internação e o bloco cirúrgico, facilita a compreensão do procedimento cirúrgico, possibilitando sua segurança, diminuição de riscos no momento intraoperatório e possíveis complicações no pós-operatório.

 

REFERENCIAS

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