RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Relato de Caso

Hipertireoidismo associado a bloqueio atrioventricular total (BAVT) e lesão hepatocelular

Hyperthyroidism associated with atrioventricular block and hepatocellular injury

Esthefânia Garcia de Almeida¹; Maria de Fátima Borges²

1. Departamento de Clínica Médica. Universidade Federal do Triângulo Mineiro - UFTM, Médico. Médico Residente em Endocrinologia e Metabologia na Universidade Federal do Triângulo Mineiro - UBERABA - Minas Gerais - Brasil
2. Universidade Federal do Triângulo Mineiro - UFTM, Médica. Doutora em Endocrinologia e Metabologia. Professora Titular do Departamento de Clínica Médica da Universidade Federal do Triângulo Mineiro - UBERABA - Minas Gerais - Brasil

Endereço para correspondência

Esthefânia Garcia de Almeida
E-mail: esthefaniaga@gmail.com

Recebido em: 25/07/2018
Aprovado em: 01/01/2020

Instituição: Universidade Federal do Triângulo Mineiro - UFTM, Departamento de Clínica Médica

Resumo

O hipertireoidismo é uma doença associada a importante morbidade, atribuível tanto à patologia em si quanto ao seu tratamento. Essa entidade pode cursar com arritmias cardíacas (geralmente taquiarritmias) e lesão em diferentes órgãos. Em setembro de 2015 foi atendida no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro, paciente apresentando manifestações raras de hipertireoidismo, como bloqueio atrioventricular total e alteração de transaminases hepáticas (marcadores de lesão hepatocelular). O objetivo deste artigo é alertar os profissionais de saúde quanto a essa forma de apresentação do hipertireoidismo, que também poderia ser causada por medicamentos em uso.

Palavras-chave: Hipertireoidismo; Arritmias Cardíacas; Hepatite; Bloqueio Atrioventricular.

 

INTRODUÇÃO

A doença de Graves é a causa mais comum de hipertireoidismo e responde por 60 a 80% dos casos.¹ Ela decorre da síntese de autoanticorpos contra o receptor de tireotrofina (TRAB). Esse anticorpo se liga ao receptor de tireotrofina (TSH), promovendo o crescimento e aumento da vascularização da tireoide, com o aumento da síntese e liberação de hormônios.¹

Seu diagnóstico é predominantemente clínico. Portanto, uma vez que o paciente apresente hipertireoidismo primário, bócio e exoftalmia (que confirma a natureza auto-imune da condição), não é necessária a dosagem dos anticorpos.²

Dentre as complicações constam arritmias e hepatite, em decorrência da ação de hormônios tireoidianos em tecidos periféricos. ^{3, 4,5,6}

Os agentes antitireoidianos como Metimazol e Propiltiuracil, agem inibindo a síntese de hormônios pela tireoide mediante a interferência na organificação do iodo e no acoplamento das iodotirosinas.⁷ São muito efetivos para o controle do hipertireoidismo durante o uso, mas a doença pode remitir em 40% dos casos após a interrupção. Além disso, estão associados a efeitos colaterais graves, como vasculites, hepatite e agranulocitose.^1,2

Ainda, cabe salientar que o Propranolol, beta-bloqueador usado em especial no início do tratamento, para manejo dos sintomas de ativação adrenérgica como a taquicardia, pode descompensar quadros de bradiarritmia pré-existentes.¹

Face ao exposto, apresentaremos neste artigo um caso raro de hipertireoidismo mal controlado que evoluiu com bloqueio ventricular total (BAVT) e hepatite, bem como uma possível abordagem terapêutica em benefício de pacientes com diagnósticos similares.

 

RELATO DO CASO

O presente relato foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Federal do Triângulo Mineiro sob parecer de número 2.723.735 e conta com a permissão da paciente para revisão do seu prontuário médico e publicação dos dados em revista científica firmada no Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Trata-se de RLS, sexo feminino, 20 anos, solteira, estudante, natural de Jaguaré (ES), procedente de Sacramento (MG), com diagnóstico de hipertireoidismo. Em 31/07/2015, com um quadro de palidez cutâneo mucosa, náuseas e tontura, a paciente evoluiu com síncope sendo levada ao Pronto Socorro de Sacramento, onde, no eletrocardiograma, foi constatada a presença de BAVT. Prontamente foram aplicadas Atropina e Dobutamina. Na sequência, a paciente foi transferida para o Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro.

Durante a admissão no referido hospital, mostrou-se confusa, com agitação psicomotora e hemodinamicamente instável, o que levou à opção por implante de marcapasso transvenoso provisório. Em seguida, evoluiu com rebaixamento do nível de consciência e dessaturação do oxigênio. Foi submetida à intubação orotraqueal e encaminhada para a UTI coronariana, onde, após 24 horas, retornou ao ritmo sinusal, resultando na retirada do marcapasso e da droga vasoativa.

Quanto a antecedentes mórbidos, seus acompanhantes informaram diagnóstico de hipertireoidismo desde janeiro/2015 e uso irregular de Tapazol 40mg/dia e Propranolol, já que, quando não tomava a medicação em um dia, ingeria dose dobrada no dia seguinte.

Ao exame físico, RLS encontrava-se em mau estado geral, hipocorada (+2/+4), acianótica, anictérica, febril (37,8°C), desidratada (+1/+4), com hipoperfusão periférica e exoftalmia bilateral. Ainda, sedada e entubada, apresentava pupilas midriáticas bilateralmente e pouco fotorreagentes. Peso: 62 Kg. Altura: 1.68 m. IMC: 21,96 Kg/m2.

A tireoide estava aumentada difusamente, com consistência fibroelástica e presença de sopro cervical anterior. Ausculta pulmonar e avaliação abdominal encontravamse normais. O aparelho cardiovascular apresentava ritmo cardíaco irregular, bulhas normofonéticas e sem sopros. Frequência cardíaca=25bpm, pressão arterial: 100 x 50 mmHg. Não foi observado mixedema ou empastamento de panturrilhas.

Exames laboratoriais realizados quando da admissão: Transaminase Glutâmico-Oxalacética (TGO): 1430,9 mg/ dl, Transaminase Glutâmico-Pirúvica (TGP): 935,9 mg/dl, Ureia: 25,6mg/dl, Creatinina 0,4mg/dl, Lactato 2,72 mmol/L, Hormônio Tireoestimulante (TSH): 0,005mUI/L (valor de referência 0,27 a 4,2 mUI/L), Tiroxina (T4) livre: 5,10ng/ dl (0,93 a 1,7 ng/dL), Anti-Tireoperoxidase (Anti-TPO): 210,2 UI/mL (Valor de referência: <35), Anti-Tireoglobulina: 22,28 UI/mL (Valor de referência < 116), Proteína C Reativa (PCR): 4,2 mg/dL, Tempo de tromboplastina total ativada: 33'', Tempo de Atividade de Protrombina: 43%, Hemoglobina: 10,9 g/dl, Hematócrito 32,7%, Leucócitos: 11000/mm³ sem desvio à esquerda, Plaquetas: 167000/mm³. Em 03/08/19, foram solicitadas Fosfatase Alcalina: 211,60 (Valor de referência 32 a 104) e Gama GT 52,10 (Valor de referência <40), que não foram consideradas significativas frente à alteração das transaminases hepáticas. Sorologias: negativas, urocultura: com crescimento bacteriano.

Tais exames caracterizaram alteração de função tireoidiana, anti-tireoperoxidase e transaminases hepáticas elevadas, aumento de lactato e PCR e crescimento bacteriano, o que sugeriu sepse.

Paciente foi transferida para a UTI coronariana, sedada e em ventilação mecânica, em uso de Ampicilina e Sulbactam e Hidrocortisona 100mg de 8 em 8 horas. Optado por suspensão e não introdução de quaisquer drogas antitireoideanas em virtude da hepatite vigente e potencial hepatotóxico da medicação (embora a hepatite de padrão colestático seja mais tipicamente associada ao Tapazol, poderia se apresentar também com lesão hepatocelular, conforme descrito na discussão do caso).

Em 05/08/2015, paciente apresentou fibrilação atrial aguda. Foram administrados 300 mg de Amiodarona endovenosa em bolus + Amiodarona em bomba de infusão contínua para manutenção. Dada piora progressiva de TSH e T4 livre (Tabela 1), foram iniciados Propranolol 20 mg de 8 em 8 horas e Tapazol 30 mg por dia, na tentativa de melhorar a função tireoidiana para, então, realizar a suspensão de Amiodarona, conduta preconizada para tireotoxicose induzida por Amiodarona.

 

 

Em 08/08/2015 paciente apresentou Edema Agudo de Pulmão, sendo proposta hipótese de taquicardiomiopatia e descompensação tireoideana secundária a Amiodarona, em piora progressiva, como evidenciado em T4L de 06/08/2015, após sua introdução. Houve melhora em 10/08/2015, após suspensão da droga, conduta tomada como medida de urgência, após discussão do caso com equipe da UTI (vide Tabela 1). O ecocardiograma trazia uma fração de ejeção de 59%, com insuficiência mitral discreta, aumento discreto de ventrículo esquerdo. Função renal normal. O controle da frequência cardíaca foi mantido por meio de betabloqueador.

Nesse momento, foi realizado ajuste de Tapazol para 40mg por dia, Propranolol 40mg a cada 8 horas e Hidrocortisona 50 mg de 12 em 12 horas. Após bradicardia considerável, foi suspenso o betabloqueador e reduzida a dose de Tapazol para 20mg por dia.

No 14º dia após intubação orotraqueal, foi recomendada realização de traqueostomia. Porém, diante de toda a história clínica (edema agudo de pulmão associado ao uso de Amiodarona e consequente aumento do T4L, na sua introdução em 05/08/2015, conforme apresentando em Tabela 1), foi optado por evitar radioiodoterapia e indicada tireoidectomia total como tratamento definitivo do hipertireoidismo e traqueostomia no mesmo tempo cirúrgico. O tratamento clínico com antitireoidianos foi desconsiderado devido à má adesão prévia ao mesmo.

Paciente evoluiu com hipoparatireoidismo pós-cirúrgico (Tabela 2), momento em que foi iniciada suplementação com 2 gramas de cálcio elementar por meio de carbonato de cálcio divididos em 4 doses diárias e Calcitriol 0,5 mcg por dia, bem como reposição de hormônio tireoideano na dose de 100 microgramas e redução progressiva da dose de corticoide, até sua suspensão. Foi efetuado o desmame da ventilação mecânica e a paciente, transferida da UTI para a enfermaria.

 

 

Concluídos os cuidados clínicos, RLS recebeu alta hospitalar em 04/09/2015 com encaminhamento ambulatorial em uso de: Levotiroxina 100 mcg uma vez ao dia, em jejum, Calcitriol 0,25 mcg a cada 12 horas e Carbonato de cálcio 1000mg a cada 6 horas. O anátomo-patológico evidenciou, à microscopia, em produto de tireoidectomia total, bócio difuso hiperplásico.

 

DISCUSSÃO

Diante de uma paciente com história de hipertireoidismo não controlado, secundário a doença de Graves, em vistas de clínica e presença de auto-anticorpos, em tratamento conservador e admitida com BAVT e lesão hepatocelular, além de infecção de foco urinário, devemos analisar etiologias prováveis para todo o quadro apresentado.²

Quanto à possível etiologia do BAVT, devido uso irregular do betabloqueador, embora documentado que tal classe possa causar bradiarritmias, geralmente estas estão relacionadas à intensificação de quadros pré-existentes. Portanto, o manejo desta medicação deve ser cauteloso quando o paciente é portador de bloqueio atrioventricular de 1ºgrau.^{1, 3} Independente de ser um quadro raro, a tireotoxicose pode levar a um bloqueio avançado do nó atrioventricular (AV), a partir de várias causas possíveis, como: processo inflamatório auto-imune intersticial no nó AV (em especial em casos de doença de Graves), efeito direto do hormônio sobre suas células ou hipervagotonia decorrente do hipertireoidismo.⁵

Sobre a etiologia da hepatite não colestática em portador de tireotixicose, sabemos que pode ser multifatorial.^6,7 Dessa forma, a paciente apresentava três situações que poderiam desencadear essa condição. O Metimazol é um derivado imidazólico da tioureia, cuja meia vida é de 6h e apresenta eliminação renal. Segundo a maioria dos registros, seu uso pode levar a um quadro de hepatoxicidade de padrão colestático.^8,9,10 Cabe salientar, que estudos recentes afirmam que esse medicamento pode causar também hepatite por lesão hepatocelular, que se daria em especial devido a formação de metabólitos reativos e toxicidade imunomediada.¹⁰ Lembrando que a lesão hepática causada por tais fármacos é dose dependente e geralmente se dá nos primeiros três meses de uso.^1,8,10 Outra possível etiologia para o quadro hepático seria o próprio hipertireoidismo. Segundo estudo transversal japonês, 76,7% dos pacientes com Graves avaliados apresentaram alteração de transaminases.⁶ Outro estudo, Iraniano, observou alteração nos níveis da TGP em pacientes com a doença (52,1+/- 6,97) em comparação com o grupo controle (25,6 +/- 3,9).⁷ A fisiopatologia da hepatite em pacientes com hipertireoidismo poderia ser causada por isquemia após vasodilatação periférica ou ação direta hormonal sobre os hepatócitos.^6,7

Ressaltamos que na literatura há relato de hepatite autoimune em até 10% dos casos de pacientes com Graves.^6,7 Nesses casos, o quadro normalmente cursa sem icterícia e normaliza após instituído tratamento.

Por fim, podemos considerar o quadro associado de infecção urinária como uma terceira etiologia, visto que, um dos sinais da sepse é a disfunção hepática caracterizada por alteração de coagulograma.¹¹Frente ao quadro infeccioso do trato urinário, foi iniciada a antibioticoterapia conforme manejo adequado de sepse.¹¹

Ressaltamos que em decorrência da má adesão ao tratamento do hipertireoidismo com Tapazol e Propranolol pela paciente, foi indicada a tireoidectomia, de acordo com indicação relativa.²

 

CONCLUSÃO

Embora numa primeira análise a condição dessa paciente sugerisse o efeito adverso das medicações em uso como causa, durante o tratamento foi comprovada a possibilidade do quadro clínico estar associado à tireotoxicose. Reiteramos que, no decorrer da internação foi reintroduzido o Metimazol sem efeitos adversos, e, após o tratamento definitivo com tireoidectomia, paciente não apresentou novas intercorrências e segue em acompanhamento ambulatorial.

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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