RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Artigo Original

Avaliação do conhecimento de gestantes e puérperas frente ao cenário da sífilis gestacional em município de Minas Gerais

Evaluation of the knowledge of pregnant and puerperal woman against the scenario of gestational syphilis in a city of Minas Gerais

Jade Cruz de Oliveira Attanasio; Maria Eduarda Oliveira Andrade; Sâmia Silva Tanure; Victoria Schacht; Yasmin Esmeraldo de Oliveira; Cristina Maria Miranda Bello; Renato Santos Laboissiere

Faculdade de Medicina de Barbacena - Fundação José Bonifácio Lafayette Andrada

Endereço para correspondência

Yasmin Esmeraldo de Oliveira
Praça Presidente Antônio Carlos, 8 - São Sebastião
Barbacena, MG; 36202-336
Telefone: (32) 3339-2950
Email: yasmin_eol@hotmail.com

Instituição de realização do trabalho: Unidades Básicas de Saúde (Grogotó, Santa Efigênia, Vilela, Nove de Março, Carmo, Torres e Funcionários) e no Hospital Santa Casa de Misericórdia de Barbacena

Resumo

INTRODUÇÃO: O tratamento inadequado da sífilis gestacional (SG) pode levar ao desenvolvimento da sífilis congênita (SC) em até 100% dos casos. Apesar de haver uma iniciativa mundial que visa a eliminação dessa doença como um problema de saúde pública, no município de Barbacena, foi observado um aumento de 8,5 vezes na taxa de incidência de SG e de 10,5 vezes na taxa de SC, entre o período de 2009-2018.OBJETIVOS: Avaliar o conhecimento prévio das gestantes e puérperas de um município de Minas Gerais, quanto à caracterização da doença, sintomas, complicações maternas e fetais da SG e avaliar a associação entre esse conhecimento com dados sociodemográficos e variáveis obstétricas. MÉTODOS: Estudo transversal prospectivo, com 144 gestantes e puérperas assistidas pelo Programa de Saúde da Família (PSF) e no Hospital Santa Casa de Misericórdia de Barbacena, Minas Gerais. Dados coletados através de questionários. RESULTADOS: Foi observado uma prevalência de 2,10% de SG em Barbacena. Foi identificada uma defasagem de informações, em que a maioria das gestantes e puérperas admitiram não terem sido orientadas pela equipe do pré-natal sobre a sífilis. A baixa escolaridade e a ausência de ocupação laboral estão associadas com os erros acerca da doença no estudo. CONCLUSÃO: As gestantes e puérperas entrevistadas apresentavam um conhecimento insuficiente para a prevenção da SG. Esse achado sugere uma defasagem do sistema de saúde em garantir a prevenção primária eficaz para a sífilis, através do pré-natal. São necessários novos estudos semelhantes a fim de estabelecer maior representatividade das falhas detectadas.

Palavras-chave: Sífilis. Pré-natal. Gravidez de alto risco. Saúde pública. Atenção primária. IST.

 

1. INTRODUÇÃO E LITERATURA

A sífilis é uma doença infectocontagiosa, exclusiva do ser humano, de etiologia bacteriana causada pelo Treponema pallidum e transmitida, predominantemente, pela via sexual e vertical. Quando essa infecção ocorre em gestantes, é denominada Sífilis Gesta-cional (SG).^1,2

A sífilis pode ser classificada como recente, que incluem as fases primária, secundária e latente recente, e tardia, que incluem as fases latente tardia e terciária. A sífilis primária é a fase sintomática inicial, geralmente, com o aparecimento de uma úlcera, denominada "cancro duro", acompanhada de linfadenopatia regional. Posteriormente, caso não tratada, a doença cursa com lesões cutâneo-mu-cosas, linfadenopatia generalizada, quadros neurológicos, oculares e hepáticos na fase secundária. Em seguida ocorre a fase latente, assintomática, independentemente de tratamento, trazendo a falsa impressão de cura. Na fase terciária, anos após a infecção, é comum o acometimento do sistema nervoso e do sistema cardiovascular.³

Geralmente, o diagnóstico de SG é realizado no pré-natal dessas gestantes, durante a fase de latência, cerca de 87% dos casos, através do teste não treponêmico de rastreio (VDRL), mas também pode ocorrer durante o parto ou curetagem.^4,5

Para que a infecção seja detectada na gestação, os testes laboratoriais são os exames de escolha. O protocolo padrão inclui a realização de um teste não treponêmico (VDRL ou RPR), com alta sensibilidade, associado a um teste treponêmico (FTA-Abs ou TPHA), que possui elevada sensibilidade e especificidade.⁵ Essa combinação é essencial para a confirmação do diagnóstico e tem por finalidade aumentar o valor preditivo positivo (VPP) de um resultado rea-gente no teste inicial.³ Desde 2015, o Ministério da Saúde incluiu o teste rápido, treponêmico, como teste de rastreio para gestantes. Devido à sua elevada sensibilidade e especificidade, sua positividade já confirma a presença de infecção e autoriza o tratamento. Além disso, diferente dos testes não treponêmicos, mesmo nos estágios mais tardios da doença sua taxa de detecção não apresenta quedas.⁵

O tratamento deve ser realizado com a utilização de penicilina, devendo ser tratada com 7.200.000UI, divididas em 3 aplicações semanais de 2.400.000UI, na fase latente intermediária, que representa a maioria das gestantes. Assim como a gestante, o parceiro deve ser tratado.⁵ Quando a gestante com sífilis não é tratada de forma adequada, a transmissibilidade da doença pode ocorrer, a partir da 9^a semana, em 70-100% dos casos, levando ao desenvolvimento da sífilis congênita (SC). No feto, a sífilis possui elevada taxa de morbimortalidade, podendo chegar a 40% de taxa de abortamento, morte fetal, morte neonatal, prematuridade, baixo peso ao nascer ou infecção congênita.^1,6,7,8

Como forma de prevenir os danos causados pela SC, há uma iniciativa mundial que visa a eliminação dessa doença como um problema de saúde pública, através da redução da prevalência de SG e da prevenção de transmissão de mãe para filho. O controle é realizado através da assistência de pré-natal adequada, a qual preconiza a promoção de ações educacionais e de comunicações para questões relacionadas às doenças sexualmente transmissíveis, em geral, e mais especificamente à sífilis. Além disso, as orientações gerais incluem o uso regular de preservativos, antes e durante a ges-tação.^6,8,9

Apesar de possuir um programa de prevenção bem estabelecido, com diagnóstico simples e tratamento eficaz, ainda há prevalência alarmante da SG e da SC, principalmente em países em desenvolvimento, como o Brasil.¹⁰ De acordo com o Ministério da Saúde (MS), entre 2010 e 2018 houve um aumento na taxa de detecção de SG em 6,1 vezes e de SC em 3,8 vezes. A região Sudeste apresenta o maior número de notificações de SG no Brasil, representando 45% desses casos.⁹

Segundo dados da Secretaria Municipal de Saúde e Programas Sociais (Sesaps) de Barbacena, houve um aumento na taxa de detecção de 8,5 vezes da SG e 10,5 de vezes da SC no município de Barbacena, Minas Gerais, entre os anos de 2009 e 2018.¹¹ O fato da SC também possuir um aumento expressivo do número de casos, serve como um indicativo para possíveis falhas na assistência de pré-natal no manejo da SG.^7,9,11

A elevação da prevalência pode ser atribuída, parcialmente, à alterações recentes na política de notificação estabelecidas, incluindo a realização do teste rápido de SG na atenção básica, que fundamenta-se por sua alta taxa de prevalência e de transmissão vertical.^7,9,3 Além da elevada prevalência registrada, há uma importante subnotificação dos casos de sífilis em gestantes, fato que compromete o planejamento das ações de controle pelo sistema de saúde.^2,9,12

Esses dados corroboram para que a SG seja considerada um problema de saúde pública atual no Brasil, devido ao aumento progressivo do número dos casos nos últimos anos e as suas complicações para a gestante e para o recém-nascido,^13,14 demonstrando a necessidade da condução de estudos epidemiológicos sobre a SG neste município.

O objetivo primário da pesquisa foi avaliar o conhecimento prévio das gestantes e puérperas de um município do interior de Minas Gerais, quanto à caracterização da doença, sintomas, complicações maternas e fetais da SG. O objetivo secundário foi avaliar a associação entre o conhecimento das gestantes e puérperas sobre a sífilis com dados sociodemográficos e variáveis obstétricas.

 

2. MÉTODOS

2.1 Tipo e População do Estudo

Estudo transversal prospectivo, com 144 gestantes e puérperas assistidas pelo Programa de Saúde da Família (PSF) e no Hospital Santa Casa de Misericórdia de Barbacena, Minas Gerais. A amostragem do estudo foi de conveniência, sendo realizada em qualquer momento da gestação e/ou na ocasião do parto. Como critério de exclusão foram excluídas as gestantes que optaram pela não realização do questionário, assim como pela não assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido.

O protocolo do estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Faculdade de Medicina de Barbacena - FUNJOBE e por meio da Plataforma Brasil com parecer número 4.069.010 (anexo).

2.2 Coleta dos Dados

Os dados foram coletados entre Agosto de 2019 e Setembro de 2020. Inicialmente, foi disponibilizado às gestantes e puérperas um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, em duas vias, que foram preenchidos e assinados por elas e pelos pesquisadores do estudo. Àquelas gestantes e puérperas que eram analfabetas o termo foi lido, diante da presença de uma testemunha conhecida da entrevistada, para que fosse comprovado o entendimento e consentimento da mesma, tendo a testemunha assinado o TCLE.

Na sequência, o questionário foi aplicado.

O questionário foi dividido em 2 partes:

• Primeira parte (identificação): idade; cor da pele de acordo com a entrevistada; escolaridade; ocupação; filhos anteriores; tipos de parto; número de gestações; perda fetal/abortos; número de consultas de pré-natal; número da consulta atual da gestante; diagnóstico de sífilis nessa gestação.

• Segunda parte (perguntas relacionadas com o grau de conhecimento das gestantes): essa parte do questionário visa avaliar o grau de conhecimento das gestantes acerca da transmissão, das manifestações clínicas, da prevenção e do tratamento da SG.

2.3 Análise dos Resultados

Após a aplicação, os questionários foram transcritos para planilha eletrônica no programa Excel. A análise foi realizada de forma descritiva. Os dados foram apresentados em frequência absoluta, frequência relativa e intervalo de confiança. As comparações entre os grupos foram realizadas pelo teste Mann-Whitney. Consideramos significativas as diferenças observadas com o valor p < 0,05 e as análises foram realizadas no programa Stata versão 9.2.

A Tabela 2 apresenta a distribuição das gestantes e puérperas de acordo com as variáveis obstétricas avaliadas. Apenas uma gestante não realizou o pré-natal e 56,9% já haviam comparecido em mais de 5 consultas. Além disso, 97,9% alegaram não ser portadora de sífilis. (Tabela 2)

 

 

 

 

3. RESULTADOS

Entre os meses de agosto de 2019 e setembro de 2020 foram abordadas 167 gestantes, 23 se recusaram a participar do estudo e 144 foram entrevistadas. A idade variou de 14 a 44 anos.

A Tabela 1 mostra a distribuição das gestantes e puérperas de acordo com as variáveis sociodemográficas. No estudo, 43,6% das gestantes se autodeclararam pardas, 49,2% alegaram ensino médio completo e 55,94% relataram não possuir ocupação laboral. (Tabela 1)

A tabela 3 apresenta a distribuição das gestantes e puérperas de acordo com o comportamento sexual. A maioria teve início da vida sexual na faixa etária entre 16 e 19 anos (60,2%), além disso 85% das gestantes alegaram ter tido um único parceiro sexual no último ano. Em relação ao método de proteção observou-se que 36,17% utilizaram a camisinha em menos da metade das relações sexuais e 37,59% utilizaram camisinha em mais da metade das relações sexuais. (Tabela 3)

 

 

sultas de pré-natal, um número expressivo de gestantes e puérperas não recebeu orientação (51,75%). Quanto à possibilidade de consequências para o feto, a maioria das gestantes e puérperas tinham conhecimento desses riscos (75%). Quanto às alterações que a doença pode causar no corpo, a maioria marcou a presença de feridas íntimas (80,99%). (Tabela 4)

 

 

A tabela 4 apresenta as variáveis sobre o conhecimento de sífilis que foram avaliadas a partir do questionário. Em relação à forma de transmissão, a maioria das gestantes e puérperas acreditam que ocorra por meio da relação sexual (92,31%). Porém, 18,88% das mulheres supunham que a sífilis podia ser transmitida através da água, ar, pelo contato físico não sexual ou por meio da pele íntegra. Em relação a terem sido orientadas sobre a sífilis durante as con-

Foi avaliada a relação entre o conhecimento das gestantes e puérperas entrevistadas sobre a sífilis com dados sociodemográfi-cos e variáveis obstétricas. Somente foi observado correlação do conhecimento sobre a sífilis em relação ao grau de escolaridade (p=0,0066) e ocupação laboral (p=0,0029), sendo que, os maiores números de acertos às perguntas do questionário foram diretamente relacionados aos maiores graus de escolaridade e à presença de ocupação laboral.

 

4. DISCUSSÃO

O presente estudo analisou o conhecimento prévio das gestantes e puérperas, quanto à caracterização da doença, sintomas, complicações maternas e fetais da SG. Foi observada uma prevalência de 2,10% de SG no município de Barbacena, resultado semelhante aos índices encontrados no Brasil (2,14%).⁹

Em relação ao perfil sociodemográfico das gestantes e puérpe-ras, os achados assemelham-se à outros estudos em que a das maioria mulheres eram pardas, não apresentavam ocupação laboral 15 e relataram mais de 8 anos de escolaridade.^15,16

Foi observado no estudo que a maioria das gestantes e puérpe-ras realizavam o pré-natal. O MS preconiza a realização do pré-na-tal durante a gestação com o intuito de prevenção e/ou detecção precoce de doenças tanto maternas quanto fetais, contribuindo com a diminuição da morbimortalidade materna e fetal.¹⁷ Durante essas consultas, orientações sobre doenças infectocontagiosas que possuem desfechos desfavoráveis à mãe ou ao feto, como a sífilis, devem ser dadas no momento de testagem e comunicação pela equipe responsável pelo pré-natal. Entretanto, no estudo foi possível identificar a falta dessas orientações durante as consultas de pré--natal, em que mais da metade das gestantes e puérperas admitiram não terem sido orientadas pela equipe do pré-natal sobre a sífilis e mais de 35% não sabiam o que era a sífilis.

É comum que durante as consultas de pré-natal os profissionais de saúde se limitem à testagem das gestantes sem que lhes seja informado os motivos dos testes, sobre o contágio, a prevenção e as possíveis complicações das respectivas enfermidades. O perfil socio-demográfico que possui associação com os erros acerca da doença no estudo foi, majoritariamente, de baixa escolaridade e ausência de ocupação laboral, que são características cuja associação com a ocorrência de sífilis gestacional foi identificada em estudos.^18,19,20 Acredita-se que isso possa estar relacionado com a falta de informações adquiridas previamente e/ou durante as consultas e com abaixa capacidade de entendimento de cada gestante ao receber as informações a partir da equipe do pré-natal. Quando as gestantes e puérperas são devidamente instruídas sobre a doença, conseguem criar um pensamento crítico que permite reconhecer possíveis alterações em seu corpo que indiquem sinais e sintomas de alerta.²¹

Sugere-se que a falta de orientação sobre a sífilis durante o pré--natal possa ter contribuído negativamente nas respostas das gestantes e puérperas, após uma análise crítica das mesmas. Foi observado que, em relação a transmissão da doença, mais de 18% das mulheres supunham que a sífilis podia ser transmitida através da água, ar, pelo contato físico não sexual ou por meio da pele íntegra. Sobre a prevenção, a maioria acreditava que o preservativo não funcionava como preventivo para a sífilis, o que reflete a precária educação sexual que essas mulheres tiveram, mesmo estando em um período de grande vulnerabilidade e risco.

Ademais, 25% das gestantes e puérperas não sabiam que a sífilis poderia causar danos à saúde do feto, conhecimento que poderia servir como estímulo ao uso de preservativos durante a relação. Sugere-se superficialidade do conhecimento das gestantes em relação à ISTs e à alteração do corrimento, uma vez que, a maioria delas acreditava que o sintoma de "corrimento amarelo de odor fétido" estava relacionado com sífilis, sendo que na verdade este sinal está associado a doenças tais como vaginoses bacterianas, tricomoníase e gonorreia.

No estudo, além das constatações prévias, a não utilização de preservativos durante as relações sexuais foi uma resposta frequente, com a evidência de que a maioria das gestantes fizeram o uso irregular de preservativo durante as relações sexuais. Portanto, apesar de ser um método contraceptivo duplamente eficaz contra IST e contra gravidez, de fácil acesso e baixo custo, ainda possui uma resistência por parte de ambos os parceiros ao seu uso, tendo assim grande influência na transmissibilidade da doença. Além disso, para fins de análise do estudo foi considerado a iniciação de vida sexual precoce quando menor ou igual à 15 anos e identificada em mais de 1/4 das mulheres da amostra, resultado compatível com o que foi encontrado em outro estudo.¹⁶ Isso representa um comportamento de risco às ISTs em geral.

Existe uma escassez de estudos sobre o conhecimento das gestantes não portadoras sobre a sífilis, em detrimento do grande número de estudos de análise do conhecimento das portadoras^22,23 e dos profissionais de saúde pré-natalistas.^24,25,26 Apesar de se esperar que as gestantes portadoras tenham maior conhecimento sobre a doença, esses estudos mostram que mesmo com o diagnóstico, não foram todas as gestantes que tinham a consciência do que era a doença e como evitá-la.^22,23

Esse fato, associado à identificação de uma defasagem de informações no estudo presente, reflete uma possível falha do sistema de saúde em políticas voltadas à prevenção primária da sífilis 27,28 com desenvolvimento de educação em saúde para a população em geral, visto tratar-se de uma doença evitável, abordando a importância do uso de preservativos, conscientizando sobre a doença e as formas de tratamento.^28,29,30 Portanto, há uma valorização do diagnóstico precoce nas consultas em detrimento das orientações para prevenção da doença. Além disso, há uma necessidade de novos estudos com maior número de gestantes e puérperas abrangendo outras cidades e estados brasileiros sobre este tema.

 

5. CONCLUSÃO

No presente estudo, a prevalência de SG detectada foi de 2,10%. Foi possível perceber que as gestantes e puérperas entrevistadas apresentavam um conhecimento insuficiente para a prevenção da SG. O menor grau de conhecimento estava relacionado com variáveis de baixo nível de escolaridade e de ausência de ocupação laboral.

Dessa forma, sugere-se uma defasagem do sistema de saúde em garantir a prevenção primária eficaz para a sífilis, visto que uma das ações preconizadas pelo programa de prevenção mundial da SC é a promoção de ações educacionais para questões relacionadas às ISTs e uso de preservativos.

Portanto, fica evidente a importância do presente estudo como instrumento de mensuração da qualidade do pré-natal realizado no município de Barbacena, podendo contribuir para fomentar políticas públicas na área da saúde, através da implementação de projetos que conscientizem os pré-natalistas sobre a importância da educação sobre ISTs no pré-natal para a prevenção adequada da sífilis. Ademais, é necessário a realização de novos estudos como esse, a fim de estabelecer maior representatividade das falhas detectadas.

 

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