RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Artigo Original

Distúrbios respiratórios do sono: relação com as doenças cardiovasculares

Respiratory sleep disorders: relation with cardiovascular diseases

Sulene Pirana; Daniela Araujo Leme; Gabriela Marie Fukumoto; Amanda Machado Amaral de Freitas*; Mariana Moreno Tarifa

Hospital Universitário São Francisco de Assis - HUSF, Departamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia Crânio Facial - Bragança Paulista/SP, Brasil

Endereço para correspondência

Amanda Machado Amaral de Freitas
E-mail: amandamachadoamaral@hotmail.com

Recebido em: 19 Dezembro 2020
Aprovado em: 14 Dezembro 2021
Data de Publicação: 31 Março 2022

Conflito de Interesse: Não há.

Editor Associado Responsável: Enio Roberto Pietra Pedroso

Resumo

INTRODUÇÃO: A síndrome da apneia e hipopneia obstrutiva do sono (SAHOS) é caracterizada pela obstrução parcial ou completa da via aérea superior durante o sono, e está relacionada ao início, progressão e gravidade das doenças cardiovasculares.
OBJETIVOS: Avaliar os sintomas de SAHOS em pacientes em acompanhamento de doenças cardiovasculares.
MÉTODOS: Avaliação de 3 questionários - índice de qualidade de sono de Pittsburgh (Anexo 2), questionário de Berlin (Anexo 3) e escala de sonolência de Epworth (ESE) (Anexo 4) contemplando sexo, faixa etária, IMC, CC, queixas relacionadas a distúrbios do sono, doenças sistêmicas como HAS, DM, cardiopatia e quantidade de medicamentos utilizados.
RESULTADOS: Total de 231 pacientes participantes, 66,23% apresentando baixa qualidade do sono, 24,68% com risco de SAHOS e 31,7% com sonolência diurna excessiva.
DISCUSSÃO: A associação entre SAHOS e doenças cardiovasculares é cada vez maior devido ao aumento dos diagnósticos de SAHOS, que apesar de ser uma doença sistêmica comum, ainda permanece subdiagnosticada. O combate aos fatores de risco comportamentais associados ao tratamento dos fatores de risco intermediários e da SAHOS levam à redução do risco cardiovascular.
CONCLUSÃO: A prevalência de sintomas relacionados à SAHOS se mostrou moderadamente prevalente nos pacientes com doenças cardiovasculares ou com seus fatores de risco.

Palavras-chave: Síndrome da Apneia do Sono; Doenças Cardiovasculares; Pressão Arterial.

 

INTRODUÇÃO

A síndrome da apneia e hipopneia obstrutiva do sono (SAHOS) é o transtorno respiratório do sono mais frequente, com prevalência na cidade de São Paulo de 32,8%, caracterizada por obstrução parcial ou completa da via aérea superior (VAS), de forma intermitente e recorrente durante o sono, principalmente no sono REM e no estágio N2 do sono NREM, devido a alterações craniofaciais, influências genéticas, posição supina durante o sono, uso de sedativos ou álcool antes de dormir e a obesidade^1-5.

Os principais fatores de riscos são: a idade, o gênero, o índice de massa corpórea (IMC), a medida da circunferência cervical (CC) e as alterações craniofaciais. O quadro clínico é de roncos (95% dos casos), sonolência diurna excessiva (SDE), cefaleia matinal, alterações cognitivas, irritabilidade, apneia presenciada, alteração de humor e sono não reparador. As consequências estão relacionadas ao aumento do risco de acidentes automobilísticos, hipertensão arterial sistêmica (HAS), arritmias, morte súbita, doença coronariana isquêmica, acidente vascular encefálico (AVE), insuficiência cardíaca, redução da capacidade cognitiva, qualidade de vida e associação com a síndrome metabólica⁶.

Nesse contexto a SAHOS pode estar envolvida no início, progressão e resistência às estratégias terapêuticas convencionais para doenças cardiovasculares (DCV), pois a obstrução da VAS durante o sono leva a hipoxemia e hipercapnia, que ativam o sistema nervoso simpático, aumentando a frequência cardíaca, a resistência vascular e a pressão arterial, provocam estresse oxidativo com formação de radicais livres, aumento de citocinas inflamatórias, de substâncias vasoconstritoras, e diminuição das substâncias vasodilatadoras, causando disfunção endotelial⁶.

A prevalência dos pacientes com SAHOS que são hipertensos é de 50 a 70%⁷. A SAHOS é a principal causa secundária de hipertensão arterial resistente segundo as diretrizes europeias, americana e brasileira^6,8.

Existem questionários que contribuem para o diagnóstico, avaliando a qualidade do sono, os aspectos comportamentais associados, a presença de despertares e a SDE, ajudando a diferenciar os pacientes com ou sem apneia dentre os roncadores^9-11. São utilizados para um diagnóstico presuntivo com efetiva triagem quando há suspeita da SAHOS, para a realização de pesquisas quantitativas e qualitativas na área de medicina do sono, e, junto com a avaliação clínica por profissional especializado, podem tornar possível a indicação de PSG (método diagnóstico padrão-ouro) mais precisa, já que esta apresenta alto custo e complexidade, sendo ainda pouco disponível no Brasil¹².

 

OBJETIVOS

Objetivo primário

Avaliar a prevalência dos sintomas relacionados à SAHOS em pacientes com doença cardiovascular e a relação desses sintomas com características pessoais e uso de medicamentos.

Objetivos secundários

I) Caracterizar uma população atendida no ambulatório de cardiologia do Hospital Universitário São Francisco quanto a:

1) Sexo, idade, índice de massa corporal (IMC), circunferência cervical (CC);

2) Avaliar a qualidade do sono, o risco para SAHOS e a presença de SDE;

4) Avaliar presença de doenças sistêmicas: hipertensão arterial sistêmica (HAS), diabetes mellitus (DM) e cardiopatias e sua relação com o risco de apresentar alteração da qualidade do sono, SAHOS e SDE;

5) Quantidade de medicamentos utilizado para tratamento de DM, HAS e cardiopatia.

 

MÉTODOS

Trabalho autorizado pelo comitê de ética da Universidade São Francisco sob número 61155416.0.0000.55141.986.006.

Foram aplicados 3 questionários, índice de qualidade de sono de Pittsburgh (Anexo 2), questionário de Berlin (Anexo 3) e escala de sonolência de Epworth (ESE) (Anexo 4) contemplando sexo, faixa etária, IMC, CC, queixas relacionadas a distúrbios do sono, doenças sistêmicas como HAS, DM, cardiopatia e quantidade de medicamentos utilizados (Anexo 5) após a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo 1), durante o período de janeiro a outubro de 2017.

Os questionários foram aplicados pelo mesmo examinador, de forma individualizada, no ambulatório de cardiologia do Hospital Universitário São Francisco.

Foi utilizada como referência de medida antropométrica a tabela de IMC - índice de massa corporal descrita no Manual de Diretrizes Brasileiras de Obesidade (2009)¹³.

Foi realizada análise exploratória de dados através de medidas resumo (média, desvio padrão, mínimo, mediana, máximo, frequência e porcentagem). A avaliação dos fatores de risco para cada um dos sintomas foi realizada através de regressão logística. Nos modelos múltiplos o critério de seleção de variáveis usado foi o stepwise.

O nível e significância adotado foi de 5%.

 

RESULTADOS

Participaram do estudo 231 pacientes, sendo 130 (56,28%) do sexo masculino com idade entre 11 a 100 anos, sendo 11,69% entre 11 e 50 anos, 23,38% entre 51 e 60 anos, 36,36% entre 61 e 70 anos e 28,57% com mais de 70 anos (Tabela 1). Eram pré-obesos 41,56%, 18,61% tinham obesidade grau I e 9,52% obesidade graus II ou III.

 

 

Pela escala de Pittsburgh, 25,54% dos sujeitos tinham distúrbio do sono; a escala de Berlin mostrou que 24,68% tem alto risco de SAHOS e a escala de Epworth mostrou que 31,7% tinham SDE.

A circunferência cervical variou de 26 até 48 cm, sendo a média de 40cm. A Tabela 2 apresenta as medidas descritivas da circunferência cervical por sexo, entre as 101 mulheres, 40 (39,6%) apresentaram CC alterada (>38cm) e entre os 130 homens, 60 (46,15%) (>40cm). A média da circunferência cervical nas mulheres foi de 37,43 e nos homens de 40,22.

 

 

A Tabela 3 mostra a frequência e porcentagem de sujeitos com diabetes, cardiopatia e ambas as comorbidades. Todos os pacientes apresentavam hipertensão, apesar de 12 (5,19%) não usarem anti-hipertensivos. Essa tabela também apresenta a frequência e porcentagem de sujeitos para a quantidade de medicamentos utilizados para HAS, DM e cardiopatia. A média do número de medicações usadas para hipertensão foi de 1,73, para diabetes 0,52 e para cardiopatia 1,62.

 

 

Análise dos fatores de risco para os distúrbios do sono

Escala de Berlin

A Tabela 4 apresenta as medidas descritivas das variáveis estudadas estratificadas pelas categorias da escala de Berlin, assim como os resultados da regressão logística (razão de chances, intervalo de 95% de confiança para a razão de chances e p-valor) para avaliar a influência de cada variável, individualmente, na chance de apresentar alto risco de SAHOS.

 

 

Nota-se que o número de medicamentos usados para HAS, DM e cardiopatia não influenciam significativamente a chance de apresentar alto risco de SAHOS, assim como o sexo e idade também não.

A chance de alto risco para SAHOS aumenta em 19% com o aumento de 1cm na circunferência cervical (p-valor=0,0001). A chance de alto risco de SAHOS é 25 vezes maior (p-valor<0,0001) em pré-obesos e 35 vezes maior em obesos de grau I (p-valor<0,0001) quando comparados com pessoas de peso baixo ou normal. A obesidade de graus II ou III foram penalizadas pelo baixo número amostral, por isso não aparece significativa no modelo.

Na análise múltipla, todas as variáveis são incluídas no modelo de regressão logística e o método de seleção stepwise escolhe as variáveis que, conjuntamente, melhor explicam a variação na razão de chances. Nesse caso, a variável mais importante para explicar o alto risco de SAHOS é o peso.

Escala de Epworth

A Tabela 5 apresenta as medidas descritivas das variáveis estudadas estratificadas pelas categorias da escala de Epworth, assim como os resultados da regressão logística para avaliar a influência de cada variável, individualmente, na chance de apresentar SDE. Desta tabela nota-se que o número de medicamentos usados para HAS e DM, a CC, o sexo, idade e peso não influenciam a chance de SDE.

 

 

A análise múltipla mostrou que a variável mais importante para explicar SDE é o número de medicamentos para cardiopatia, sendo que, quanto menor número de medicamentos maior a chance de SDE; a chance de SDE aumenta em 25% com a redução de 1 medicamento para cardiopatia (p-valor=0,0412).

Escala de Pittsburgh

A Tabela 6 apresenta as medidas descritivas das variáveis estudadas estratificadas pela escala de Pittsburgh. Essa escala é dividida em 3 categorias, portanto o modelo usado para estudar a influência das variáveis na qualidade do sono é regressão logística ordinal, com esse modelo é possível estimar a chance de ter sono ruim comparando com sono bom, e distúrbio comparando com sono bom. Os resultados estão apresentados na Tabela 7.

 

 

 

 

Na análise simples verifica-se que o sexo influencia significativamente a qualidade do sono, pacientes do sexo feminino tem 3 vezes mais chance de sono ruim, que pessoas do sexo masculino. A chance de ter distúrbio é 89,7% maior em pessoas do sexo feminino.

Verificou-se ainda que obesos de grau I tem 5 vezes mais chance de sono ruim, que pessoas com peso normal ou baixo.

A análise múltipla mostrou que a variável mais importante para explicar a qualidade do sono é o sexo.

 

DISCUSSÃO

As DCV são a principal causa de morte no mundo, principalmente em países de baixa e média renda. Estima-se que 17,7 milhões de pessoas morreram por doenças cardiovasculares em 2015, representando 31% de todas as mortes em nível global. A maioria delas pode ser prevenida por meio da abordagem de fatores comportamentais (tabagismo, obesidade, sedentarismo e abuso de álcool), que podem se manifestar por meio de HAS, DM, hiperlipidemia, sobrepeso e obesidade, que são "fatores de risco intermediários" para DCV¹⁴.

Além desses fatores de riscos, nos últimos anos estudos mostraram a associação entre a SAHOS e as DCV podendo a SAHOS estar envolvida no início, progressão e na resistência as estratégias terapêuticas convencionais. Essa associação é cada vez maior devido ao aumento dos diagnósticos de SAHOS, que apesar de ser uma doença sistêmica comum, ainda permanece subdiagnosticada¹⁵.

O combate aos fatores de risco comportamentais associados ao tratamento dos fatores de risco intermediários e da SAHOS levam a redução do risco cardiovascular^14,15.

Na pesquisa realizada foi evidenciada maior prevalência de DCV e de seus fatores de risco no sexo masculino, o que difere da literatura, em que a prevalência se mostra maior no sexo feminino devido a diversos fatores como os hormonais, e em faixas etárias mais elevadas (61 aos 70 anos de idade) e em pré-obesos e obesos, o que também é demonstrado na literatura atual^16,17.

Apesar de todos os pacientes desse estudo apresentarem HAS associada ou não a outros fatores de risco como DM, obesidade, aumento da circunferência cervical ou a doença cardiovascular estabelecida, de acordo com os questionários aplicados, a minoria dos pacientes apresentavam SDE (31,7%) e alto risco para SAHOS (24,68%). Porém, de acordo com os questionários que avaliaram o índice de qualidade de sono de Pittsburgh, 40,69% apresentaram sono ruim e 25,54% distúrbio do sono, ou seja, a maioria dos pacientes apresentou má qualidade do sono.

De acordo com a literatura, a SDE está presente em 10 a 25% da população geral, e a SDE secundária a SAHOS ocorre em 2% em mulheres e 4% em homens¹⁸. No presente estudo, foi evidenciado que a quantidade média de medicações usadas para hipertensão foi de 1,73, para diabetes 0,52 e para cardiopatia 1,62, sendo a quantidade de medicamentos utilizados para cardiopatia, a variável mais importante para explicar SDE, em que a redução de 1 medicamento aumentaria a chance de SDE em 25%. Resultado que difere da literatura, que mostra que a SDE pode resultar de agravos como o uso de fármacos para cardiopatia, hipertensão, diabetes, alergias e contraturas musculares, pois alteram o estado de alerta e de hábitos de vida como etilismo, sedentarismo e o sono insuficiente, SAHOS, depressão, ansiedade¹⁹.

Já a prevalência de alto risco para SAHOS é relatada como sendo de 32,8% na população geral, porém, varia entre os estudos, conforme a distribuição por sexo, faixa etária, condições socioeconômicas e obesidade na população estudada²⁰.

É evidenciado na literatura que a CC acima do marcador de risco aumenta a chance de HAS em 2,38 vezes, o sobrepeso em 5,11 vezes e a obesidade em 6,40 vezes, associados a isso, a presente pesquisa evidenciou que o aumento de 1cm na CC aumenta em 19% a chance de alto risco para SAHOS, e que pré-obesos e obesos grau I tem 25 e 35 vezes maior chance para alto risco de SAHOS, respectivamente, sendo nesse estudo, o peso a variável mais importante para explicar o alto risco de SAHOS²¹. O que mostra que o sobrepeso, a obesidade e a CC acima do marcador de risco são fatores de risco para DCV, já que são fatores independentes para aumento do risco de HAS e da SAHOS.

A má qualidade do sono apresenta prevalência de 8 a 18% na população geral e 50 a 70% nos idosos. O presente estudo evidenciou, assim como a literatura, que pacientes do sexo feminino tem 3 vezes mais chance de sono ruim do que pacientes do sexo masculino, e chance de ter distúrbio do sono de 89,7% maior quando comparado com o sexo masculino, o que mostra que as mulheres dormem pior que os homens, sendo nesse estudo a variável que mais influenciou na qualidade do sono.

 

CONCLUSÃO

A prevalência de sintomas relacionados à SAHOS se mostrou moderadamente prevalente nos pacientes com DCV ou com seus fatores de risco, variando conforme o questionário aplicado, sendo que os fatores mais associados à presença desses sintomas foram: a quantidade de medicações usadas para cardiopatia, o sobrepeso e a obesidade, e o sexo feminino.

 

COPYRIGHT

Copyright© 2020 Freitas et al. Este é um artigo em acesso aberto distribuído nos termos da Licença Creative Commons. Atribuição que permite o uso irrestrito, a distribuição e reprodução em qualquer meio desde que o artigo original seja devidamente citado.

 

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