ISSN (on-line): 2238-3182
ISSN (Impressa): 0103-880X
CAPES/Qualis: B2
Desfechos neonatais desfavoráveis: um estudo de base hospitalar
Adverse neonatal outcomes: a hospital-based study
Juliana Cristina Pereira1; Assis do Carmo Pereira Júnior2; Eunice Francisca Martins2; Bráulio Roberto Gonçalves Marinho Couto2; Kleyde Ventura de Souza2; Edna Maria Rezende2
1. Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais (Fhemig), Hospital Pronto-Socorro João XXIII, Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil
2. Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Escola de Enfermagem, Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil
Assis do Carmo Pereira Júnior
Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Minas Gerais
E-mail: assisdocarmo@ufmg.br
Recebido em: 27 Março 2023.
Aprovado em: 14 Outubro 2023.
Data de Publicação: 02 Abril 2024.
Editor Associado Responsável: Cássio da Cunha Ibiapina
Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais.
Belo Horizonte/MG, Brasil.
Conflito de Interesse: Não há.
Fontes apoiadoras: Não houve fontes apoiadoras.
Comitê de Ética: Número do Parecer - 0246.0.203.000-11
Resumo
INTRODUÇÃO: os desfechos neonatais desfavoráveis nos recém-nascidos têm sido associados à excessiva medicalização na atenção ao pré-natal, parto e nascimento.
OBJETIVOS: analisar os desfechos neonatais desfavoráveis em nascidos vivos de um município brasileiro.
MÉTODOS: estudo coorte, realizado em maternidades públicas e privadas. A amostra foi constituída por nascidos vivos. Foram incluídos como desfechos desfavoráveis, ocorrência de prematuridade, baixo peso ao nascer, reanimação neonatal, uso de oxigênio, ventilação mecânica, uso de antibiótico, internação em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e óbito. A extração dos modelos explicativos foi realizada por regressão logística.
RESULTADOS: avaliaram-se 1088 recém-nascidos, dos quais 32,7% apresentaram algum desfecho neonatal desfavorável, sendo os mais incidentes: manobras de reanimação, uso de oxigênio e prematuridade. No modelo do desfecho neonatal desfavorável, foi fator de risco apresentar intercorrência clínica na gestação, e fatores protetores, possuir plano de saúde e cartão de pré-natal. No modelo para óbito neonatal, as variáveis que expressaram associação significativa foram a idade gestacional, Apgar menor que 7 no 5o minuto e local das condutas de pré-natal.
CONCLUSÃO: alta ocorrência de desfechos neonatais desfavoráveis é um desafio a ser superado e sua prevenção perpassa por ações no processo da gravidez e parto.
Palavras-chave: Recém-nascido; Prematuridade; Baixo peso ao nascer; Morbidade; Cesárea.
INTRODUÇÃO
O Brasil tem obtido, nas últimas décadas, importantes avanços nas políticas públicas com impactos positivos na saúde materna e infantil. Destaca-se a ampliação da cobertura aos serviços de atenção primária e promoção da saúde, a territorialização da atenção e redução das desigualdades no acesso às ações básicas de saúde1,2. Nesse contexto, a mortalidade infantil tem sido reduzida no Brasil e atingiu a meta estabelecida pelas Nações Unidas para os Objetivos de Desenvolvimento do Milênio3.
Embora o país já tenha prosperado nesse aspecto, em relação à saúde infantil alguns indicadores ainda persistem em situação desfavorável. Os desfechos neonatais desfavoráveis nos recém-nascidos têm sido associados à excessiva medicalização na atenção ao pré-natal, parto e nascimento representada especialmente pelas altas taxas de cesarianas vigentes no país e também ao uso insuficiente de medidas efetivas e de baixo custo na prevenção da morbidade e mortalidade neonatal2. Nas maternidades, o cuidado qualificado identifica situações desfavoráveis para intervenções oportunas.
Entre os desfechos neonatais desfavoráveis destacam-se a prematuridade crescente, o baixo peso ao nascer e as morbidades neonatais resultantes dessas situações, particularmente as de natureza respiratória. Esses desfechos podem gerar hospitalização prolongada em Unidades de Terapia Intensiva (UTI) neonatais e comprometer o desenvolvimento normal do recém-nascido4-6.
Diante desse cenário, a avaliação de desfechos neonatais desfavoráveis de forma sistemática é imprescindível para a melhoria da qualidade da assistência prestada nas maternidades e na garantia do cuidado efetivo para essas mães e seus filhos. Assim, o objetivo deste estudo é analisar, além da prematuridade e do baixo peso ao nascer, a ocorrência de outros desfechos neonatais desfavoráveis entre crianças. A identificação desses desfechos e de seus determinantes poderá fornecer informações importantes para avaliação e melhoria da qualidade da atenção ao recém-nascido, além de subsidiar proposição de ações preventivas direcionadas aos seus determinantes, como também a vigilância dos sobreviventes às situações desfavoráveis.
MÉTODOS
Trata-se de um estudo coorte, de base hospitalar, que analisou os desfechos neonatais desfavoráveis de recém-nascidos, em 11 estabelecimentos de saúde de um município mineiro, que tinham maternidade em funcionamento e aceitaram participar do estudo. Sete dos estabelecimentos de saúde eram públicos e quatro privados. O estudo foi realizado no período de novembro de 2011 a abril de 2015.
O município de estudo, localizado no estado de Minas Gerais, possui uma população estimada em 2.491.109 habitantes e com cerca de 31 mil nascimentos ao ano. Existem 5.390 estabelecimentos de saúde, e 455 leitos obstétricos clínicos e cirúrgicos, dos quais 304 pertencem ao SUS. Os leitos de UTI neonatal somam 276, sendo metade deles pertencentes à rede do SUS7.
A população-alvo foi constituída por nascidos vivos de puérperas com parto hospitalar, tendo como desfecho um nascido vivo, independente de peso e idade gestacional. Puérperas com distúrbios mentais graves, estrangeiras que não entendiam o português e surdas/mudas foram excluídas da pesquisa.
A amostra foi constituída de 1.088 pares de puérperas e seus conceptos, proporcionalmente distribuídos em cada maternidade em relação ao número total de nascimentos, segundo o Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos8.
Foram utilizados os seguintes instrumentos para a coleta de dados: um questionário para entrevista com as puérperas, aplicado após pelo menos 6 horas depois do parto. Esse instrumento era composto por dados de identificação sociodemográficos; hábitos maternos e informações nutricionais; antecedentes obstétricos; pré-natal; admissão no hospital; trabalho de parto; parto; recém-nascido, pós-parto e plano de saúde. O segundo questionário foi preenchido com dados do prontuário da puérpera e do recém-nascido. Incluiu variáveis sobre dados da admissão, antecedentes clínico-obstétricos, assistência ao trabalho de parto e ao recém-nascido e das condições à alta hospitalar. As variáveis selecionadas para o estudo foram referentes ao recém-nascido e às características maternas e assistenciais capazes de predizer os desfechos desfavoráveis.
A coleta de dados foi feita por entrevistadores previamente capacitados, todos enfermeiros, iniciada à medida que os dirigentes das instituições aceitavam participar da pesquisa e assinavam o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). A coleta foi contínua, em todos os dias da semana, até completar a amostra estabelecida para cada instituição. Em cada maternidade foi feito o sorteio aleatório das puérperas elegíveis e seus conceptos de acordo com o número de nascimentos no dia. O questionário da puérpera foi aplicado por meio de entrevista face a face, à beira do leito hospitalar, após leitura do TCLE e de seu aceite para participar da pesquisa. A consulta aos prontuários da puérpera e do recém-nascido foi realizada após a alta de ambos ou até o 28º dia para o recém-nascido, caso continuasse internado.
Foram analisados três desfechos: prematuridade, baixo peso ao nascer e desfecho neonatal desfavorável. Definiu-se como desfecho neonatal desfavorável a ocorrência de baixo peso ao nascer ou prematuridade (desfechos principais) e a presença de qualquer um dos seguintes desfechos secundários: manobras de reanimação na sala de parto, uso de ventilação mecânica, utilização de oxigênio após o nascimento, Apgar menor que 7 no quinto minuto, uso de antibiótico, internação em UTI neonatal e óbito neonatal. Além dos desfechos especificados, um indicador de mortalidade neonatal foi construído com base nas seguintes variáveis: idade gestacional (menor que 32 semanas, 32 a 36 semanas e maior e igual a 37 semanas); peso ao nascer (menor que 1.500 gramas, 1.500 a 2.499 gramas e maior que 2.500 gramas); manobras de reanimação na sala de parto; uso de ventilação mecânica; utilização de oxigênio após o nascimento; Apgar menor que 7 no 5º minuto; uso de antibiótico; internação em UTI neonatal; parto múltiplo; fototerapia nas primeiras 72 horas de vida; uso de surfactante; malformações congênitas; convulsões; doenças respiratórias (taquipneia transitória, doença da membrana hialina, hipertensão pulmonar, síndrome da aspiração do mecônio); hipoglicemia e enterocolite necrosante.
Em uma primeira etapa, foi feita análise exploratória dos dados por meio de estatística descritiva. A incidência dos desfechos neonatais principais e secundários e do desfecho neonatal desfavorável foi obtida por meio de estimativas pontuais e por intervalos de confiança (95%), utilizando o programa Excel (versão 15.0) e Epi-info (versão 6.0).
Em seguida, procedeu-se à análise univariada de cada um dos três desfechos: prematuridade, baixo peso ao nascer e desfecho neonatal desfavorável, com as variáveis independentes contínuas ou categóricas. Para as variáveis contínuas, foram calculadas a média, mediana, desvio-padrão, valor de p e teste t-Student. As variáveis categóricas foram analisadas pelo qui-quadrado ou teste exato de Fisher quando necessário. Para cada desfecho analisado foram calculados Odds Ratio, intervalo de confiança de 95% e valor p. Na última fase do estudo, foi feita a análise multivariada, por regressão logística. As variáveis testadas nos modelos de regressão foram selecionadas quando apresentavam valor de p≤0,20% na análise bivariada. Utilizou-se na análise multivariada o método passo a passo backward, e como teste estatístico a razão de verossimilhança. Os dados foram analisados com o auxílio do softwareStatistical Package for the Social Sciences for Windows Student Version (SPSS) (versão 18.0).
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Parecer 0246.0.203.000-11, autorizado pelos dirigentes de todas as maternidades participantes e consentido por todas as puérperas.
RESULTADOS
Do total de 1.088 puérperas e seus recém-nascidos que participaram do estudo, observou-se entre as variáveis maternas o predomínio da faixa etária de 20 a 34 anos (72%), cor da pele parda/morena/mulata (62%), IMC<30kg/m2 (89%), sem antecedentes clínicos (91%), com ensino médio (54,3%), casadas ou com união estável (73%), sem histórico de fumo (85%), com trabalho remunerado (53%) e pertencentes à categoria de classe econômica C (59%). Entre as variáveis relacionadas ao pré-natal, 99% realizaram o pré-natal e receberam o cartão de pré-natal, e 59% realizaram o pré-natal no serviço público. No que se refere às variáveis relacionadas ao parto, 55% foram vaginais, 92% não houve intercorrência, 59% possuíam plano de saúde e 68% foram em hospitais públicos.
Na avaliação dos recém-nascidos, 289 (32,7%) apresentaram algum desfecho desfavorável. A incidência da prematuridade foi ligeiramente superior ao baixo peso ao nascer. Entre os desfechos secundários, as manobras de reanimação foram mais frequentes, com 182 (19,1%) dos casos, seguidas da utilização de oxigênio após o nascimento 131 (12,0%) e internação em UTI neonatal 68 (7,1%) (Tabela 1).
A Tabela 2 mostra que mães que apresentaram antecedentes pessoais de risco (doença cardíaca e hipertensão arterial sistêmica, por exemplo) possuíam risco 2,8 vezes maior para prematuridade do que aquelas sem antecedentes. Aquelas que já tiveram filho prematuro e filho com baixo peso em gravidez anterior apresentaram risco 2,4 e 2,7 vezes maior para prematuridade, respectivamente. As puérperas provenientes da capital do estado apresentaram risco 40% menor de terem filhos prematuros em relação às oriundas de outros municípios do mesmo estado. O grau de escolaridade também demonstrou associação significativa: puérperas sem nenhuma escolaridade possuíam risco 3,8 vezes maior de terem filhos prematuros. Também as mães pertencentes à categoria de classe econômica inferior (classe D ou E) mostraram risco 2,3 vezes maior para prematuridade em relação à classe A ou B. Aquelas com algum plano de saúde, seja ele particular, de empresa ou órgão público, tiveram um risco 40% menor de terem filhos prematuros. Em relação à assistência pré-natal, as mães que realizaram suas consultas no serviço particular ou que tinham plano de saúde apresentaram risco menor do que aquelas que as realizaram só no serviço público ou nos dois serviços; e as que tiveram intercorrência clínica ou obstétrica na gestação antes da internação, como placenta prévia ou diabetes gestacional por exemplo, demonstraram risco quase cinco vezes maior para a prematuridade. Em relação à assistência ao parto, as variáveis que apresentaram associação com a prematuridade foram o tipo de parto, se o hospital era público ou privado e intercorrências no trabalho de parto atual. Se a puérpera teve parto cesáreo, o risco de prematuridade foi 1,5 vezes maior, se o hospital era privado, o risco foi 60% menor e se a puérpera apresentou alguma intercorrência no trabalho de parto atual, o risco foi 50% para a prematuridade.
Conforme evidenciado na Tabela 3, o desfecho baixo peso ao nascer também mostrou associação com mães que já tiveram filhos de baixo peso e prematuros anteriormente; risco 3,0 e 2,3 vezes maior, respectivamente em relação às mães que não tiveram filhos nessas condições. Em relação à classe econômica, o risco de uma criança nascer de baixo peso foi semelhante entre as três categorias. O risco para nascimento de baixo peso foi maior quando as consultas de pré-natal da mãe foram realizadas nos dois serviços simultaneamente, público e privado (RR=1,9) e para as gestantes que apresentaram intercorrência clínica ou obstétrica na gestação antes da internação (RR=3,7). Observou-se também maior risco para nascimentos de baixo peso em partos gemelares (RR=4,7) e naqueles realizados por cesárea (RR=1,8). O risco foi 50% menor para a ocorrência de baixo peso ao nascer quando a puérpera apresentou alguma intercorrência no trabalho de parto atual.
Observou-se maior risco de recém-nascidos apresentarem desfecho neonatal desfavorável quando eram filhos de puérperas que possuíam antecedentes pessoais de risco e que já tinham tido algum filho com baixo peso ao nascer (RR=1,5). Em relação às características socioeconômicas, gestantes que não tinham nenhuma escolaridade e pertenciam à classe D ou E possuíam risco, respectivamente 2,2 e 1,4 vezes maior de seus recém-nascidos apresentarem desfecho neonatal desfavorável. Para aquelas que tinham plano de saúde o filho estava protegido em cerca de 70%. Observou-se que os recém-nascidos de gestantes que receberam cartão de pré-natal e que fizeram suas consultas em um serviço particular possuíam risco menor para a ocorrência do evento. As gestantes que tiveram intercorrência clínica ou obstétrica na gestação antes da internação apresentaram risco 1,7 vezes maior para o desfecho em estudo, e para as que tiveram parto cesáreo o risco foi 1,3 vezes maior. O risco de um recém-nascido apresentar desfecho neonatal desfavorável foi 20% menor quando o parto ocorreu em um hospital privado em relação ao público (Tabela 4).
Para identificar os fatores de risco associados aos três desfechos estudados (prematuridade, baixo peso ao nascer e desfecho neonatal desfavorável), foi utilizada a análise multivariada pela técnica de regressão logística. Os três modelos finais são apresentados na Tabela 5.
Para o modelo de prematuridade, o número de consultas de pré-natal foi considerado fator de proteção para o desfecho, com risco de ocorrência 29% menor. As variáveis restantes apresentaram-se como fator de risco para prematuridade: com o maior risco observado para intercorrência clínica ou obstétrica na gestação atual (OR=5,53).
No modelo do baixo peso ao nascer, o número de consultas de pré-natal também foi fator de proteção para o desfecho, com risco similar à prematuridade. Já a gestação gemelar foi fator de risco.
No modelo do desfecho neonatal desfavorável, o fato de as mães possuírem cartão de gestante e terem plano de saúde foi considerado fator de proteção para a ocorrência do evento, respectivamente, 81% e 38% menor em relação às mães que não apresentaram essa situação. Intercorrência clínica ou obstétrica na gestação atual (antes da internação) foi considerada um fator de risco significativo para a ocorrência de desfecho neonatal desfavorável (OR=2,32), presente nos três modelos apresentados.
O modelo para óbito neonatal entre os recém-nascidos está representado na Tabela 6. O total dos óbitos neonatais (zero a 28 diwas de vida) foi 17, sendo 9 classificados como óbitos neonatais precoces (zero a 7 dias de vida) e as variáveis que expressaram associação significativa com o esse evento foram a idade gestacional, Apgar menor que 7 no 5o minuto e local das consultas de pré-natal.
DISCUSSÃO
Inicialmente, ao caracterizar as mães dos recém-nascidos, observou-se similaridade com outro estudo, responsável por avaliar a adequação da assistência pré-natal na rede SUS do Município do Rio de Janeiro, Brasil9, no qual a maioria das puérperas também tinha entre 20 e 34 anos, eram da cor parda/morena/mulata, viviam com o companheiro e cerca e 10% apresentaram antecedentes clínicos.
Em relação à assistência ao pré-natal e parto, os resultados desta pesquisa ratificam os achados dos estudos que avaliaram o peso ao nascer e fatores associados ao período pré-natal, os quais identificaram que a maioria das mulheres tem realizado pré-natal, recebido cartão, com consultas no serviço público e feito ultrassonografia10-12. Essa realidade aponta que o acesso a essa assistência tem sido garantido pelas políticas públicas vigentes2. Quase metade das crianças nasceram de mães primigestas (45%) e por parto normal (55%), similar ao encontrado no estudo que avaliou os fatores associados ao acesso de parturientes para a assistência ao parto em hospitais universitários12.
O fato de a maioria das gestantes terem feito as consultas de pré-natal com o profissional médico, apresentar gestações únicas, sem intercorrência no trabalho de parto atual e pertencerem à classe econômica C também foi semelhante ao encontrado em outros estudos que avaliaram a assistência pré-natal no Brasil13,14. Entretanto a proporção de puérperas com ensino médio completo no município em estudo foi superior à proporção no país15,16.
Em relação à incidência de prematuridade, comparando-se com as taxas dos três últimos anos disponíveis do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC), observou-se que a taxa deste estudo (10,4%) foi ligeiramente inferior17. As taxas de prematuridade registradas no SINASC foram 13,1% no setor público e 12,2% no setor privado18, e 12% no estudo19 que mostrou a taxa de nascimentos prematuros nos Estados Unidos.
Vale ressaltar que o presente estudo identificou que apresentar intercorrências no trabalho de parto atual foi fator de proteção para a prematuridade. Tal fato pode ser explicado por que em muitas situações o nascimento da criança prematura ocorre sem a mulher entrar em trabalho de parto, antes, portanto, de acontecer alguma intercorrência. Assim, as intercorrências em trabalho de parto vão afetar possivelmente recém-nascidos não prematuros. As intercorrências que predispõem à prematuridade são, portanto, anteriores ao processo de trabalho de parto, relacionadas às características maternas e à assistência pré-natal. Dentre os recém-nascidos prematuros que podem entrar em trabalho de parto estão os prematuros tardios, que podem ser resultantes de trabalho de parto prematuro e/ou rotura prematura das membranas pré-termo20 e suas intercorrências no trabalho de parto são decorrentes da indução do parto, em situações de risco ou eletiva, como situação fetal não tranquilizadora na identificação do diagnóstico fetal21.
Para o baixo peso ao nascer, a taxa encontrada (9,8%) foi ligeiramente inferior às evidenciadas na literatura. O SINASC mostra taxas em torno de 13,0%16. Outro estudo, que avaliou o baixo peso ao nascer na Região Nordeste do Brasil, identificou que a proporção de recém-nascidos com baixo peso entre mães adolescentes e adultas jovens foi 11,9% e 8,0%, respectivamente, cerca de 82% dos recém-nascidos de baixo peso vieram a óbito22. Segundo estudo de morbidade neonatal, por faixa de peso23, o risco maior de óbito é para aqueles com peso ao nascer entre 1.500 e 2.499 gramas ou menor que 1500 gramas. Faz-se relevante a melhoria do wpeso ao nascer, visto que é um dos mais importantes determinantes para o óbito neonatal24. Mais de 96% dos casos de baixo peso ao nascer ocorrem nos países em desenvolvimento, o que demonstra que o mais provável é que essa situação surge em condições socioeconômicas desfavoráveis, já que nessas circunstâncias as gestantes estão mais susceptíveis à alimentação inadequada, infecções e problemas de saúde10,24.
Considerando os desfechos secundários, achados semelhantes em relação ao uso de oxigênio após o nascimento são encontrados no estudo que avaliou os recém-nascidos de um hospital público de Fortaleza/CE, Brasil25, no qual se evidenciaram taxas de 12,6% de recém-nascidos em ventilação mecânica e 11,03% dos recém-nascidos que usaram aparelho para promoção da Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas CPAP. As manobras de reanimação na sala de parto foram o evento adverso mais frequente neste estudo, pelo fato de incorporar o uso de oxigênio e as demais medidas recomendadas para favorecer a adaptação e sobrevivência do recém-nascido de forma precoce24. Destaca-se associação entre reanimação cardiopulmonar e intubação ao óbito neonatal após o nascimento4.
No geral, a incidência de desfechos neonatais desfavoráveis foi similar aos resultados encontrados pelo estudo da prevalência de morbidades e complicações neonatais segundo o peso ao nascimento e a idade gestacional em lactentes5, que avaliou a morbidade e complicações neonatais, como alterações respiratórias, uso de ventilação mecânica, internação em UTI neonatal, sepse, peso e idade gestacional. Foi mostrado que 31,4% e 27,5% dos recém-nascidos apresentaram, respectivamente, de sete a nove complicações neonatais, semelhante ao agrupamento de desfechos neonatais desfavoráveis definidos neste estudo. Estudo que avaliou a assistência pré-natal no Brasil também mostra que aproximadamente 33% das gestantes apresentaram desfechos negativos em gestações anteriores, definidos como a ocorrência de pelo menos uma das seguintes condições: natimorto, neomorto, prematuro, baixo peso, hipertensão e/ou diabetes, 3 ou mais abortos13. Portanto, essa situação deve ser inserida na pauta das políticas públicas de atenção ao recém-nascido, especialmente para reduzir a mortalidade neonatal, principal componente da mortalidade infantil atualmente. Ademais, o seguimento desses recém-nascidos com desfechos desfavoráveis ao nascer é de grande relevância para verificar possíveis sequelas neonatais.
De acordo com o modelo multivariado, a associação do número de consultas de pré-natal com a prematuridade e baixo peso ao nascer demonstra a importância de uma assistência de pré-natal adequada para a prevenção de ocorrência dos desfechos, e que nas consultas realizem os procedimentos recomendados para cada idade gestacional. Entre as variáveis que explicam o modelo para o recém-nascido com desfecho neonatal desfavorável está o fato de a mãe possuir ou não o cartão de pré-natal. Vale destacar que a qualidade de um pré-natal adequado não é medida apenas no número quantitativo de consultas, mas também na realização dos exames laboratoriais, aplicação de vacina antitetânica, realização de atividades educativas, classificação de risco gestacional e garantia de atendimento ou acesso à unidade de referência para atendimento à gestação de alto risco9,11. Dessa forma, o cartão da gestante ou cartão de pré-natal pode representar a síntese de todo esse acompanhamento do atendimento à gestante, o que justifica a evidência encontrada como fator de proteção de desfecho desfavorável no recém-nascido, cerca de 81% menor.
O fato de a mãe apresentar intercorrência clínica ou obstétrica, como placenta prévia e síndromes hipertensivas, antes da gravidez, mostrou risco elevado para os três desfechos. Isso indica a necessidade de melhorias no cuidado pré-natal, uma vez que os fatores que levam à prematuridade, ao baixo peso e ao desfecho neonatal desfavorável podem ser decorrentes da qualidade de assistência recebida durante a gestação. Já no estudo que avaliou os fatores de risco maternos para prematuridade em uma maternidade pública no estado de Manaus, Brasil26, evidenciou que intercorrências como infecção urinária e qualquer internação da gestante por complicação clínico-obstétrica podem desencadear desfechos desfavoráveis para o recém-nascido.
O tipo de parto cesáreo foi fator de risco tanto para a prematuridade quanto para o baixo peso ao nascer, neste estudo com risco em torno de 2,5 vezes maior para cada desfecho, em relação a esse tipo de parto. Evidências quanto ao risco de prematuridade e baixo peso na presença de parto cesáreo são comprovadas em pesquisas que demonstram o aumento da morbidade e mortalidade entre os recém-nascidos, haja vista que essa via de parto é indicada para situações de risco materno ou fetal2.
Vale ressaltar que alguns dos desfechos desfavoráveis nos recém-nascidos, como aumento da taxa de nascimento prematuro, uso de ventilação mecânica em neonatos de gestações a termo e de baixo risco e aumento da mortalidade neonatal parecem associados a partos cesáreos. Recém-nascidos de cesáreas eletivas apresentaram risco mais elevado de morbidade respiratória, como taquipneia, síndrome de insuficiência respiratória, hipertensão pulmonar persistente; necessidade de oxigênio por mais de dois dias, ventilação mecânica e o uso de oxigênio nasal quando comparados com os nascidos de parto vaginal. O risco aumenta à medida que diminui a idade gestacional do nascimento27. Estudo28 que avaliou a ocorrência de parto cesáreo associado à morbidade e mortalidade evidenciou resultados adversos como baixo índice de Apgar, sofrimento fetal, asfixia, necessidade de ventilação assistida, morte neonatal relacionada à asfixia neonatal associados à realização de cesárea anterior em mulheres sem problemas de saúde.
A indicação da maioria dos partos cesáreos se deve ao comprometimento fetal ou parto prematuro na presença de sofrimento fetal crônico que obriga a antecipação do parto, porém, eventualmente, essa conduta é iatrogênica29. Estudo que identificou a prevalência de asfixia perinatal durante o período de um ano30 mostrou que, entre o total de partos vaginais, 11,4% dos recém-nascidos apresentaram índice de Apgar ≤7 no primeiro ou quinto minuto, comparado a 17,5% nos casos de parto cesáreo.
Antecedentes maternos em outras gestações, filho prematuro anterior e filho com baixo peso anterior, mostraram, nesta análise, risco respectivamente para a prematuridade e para recém-nascido com baixo peso ao nascimento. Estudos com a avaliação dos fatores de risco para baixo peso ao nascer em maternidades públicas e inquéritos da prevenção de nascimentos prematuros realizados em 39 países comprovam essa evidência para a prematuridade18,19 e para o baixo peso31. A variável classe econômica associou-se nesta análise somente com a prematuridade. Isso é evidenciado em estudos de fatores de risco materno, obstétricos e fetais associados ao parto, que demostram que a classe econômica menos favorável exibe maior risco de prematuridade relacionado ao maior risco gestacional32,33. O tipo de gestação, única ou gemelar, associou-se ao baixo peso ao nascer, com maior risco para a gemelaridade. Segundo estudo31 que avaliou quais são os fatores de risco para o baixo peso ao nascer em maternidade pública brasileira, mostra como fator de risco para o baixo peso a multiparidade e a via cirúrgica no nascimento.
No que se refere aos resultados encontrados para os óbitos neonatais, vale destacar que para a idade gestacional do recém-nascido, estudo que avaliou os fatores associados ao nascimento mostra relação inversa com o óbito neonatal, ou seja, quanto menor a idade gestacional, maior o risco de óbito34.
Quanto ao índice de Apgar menor que 7 no 5º minuto, estudo que traz os escores Apgar e mortalidade infantil também comprova a associação entre o índice de vitalidade ao nascer e a morbimortalidade neonatal35.
Em relação ao fato de a maioria das consultas de pré-natal realizadas no serviço público e no particular, concomitantemente, serem preditoras de mortalidade, evidencia-se como um dado que, até então, não havia sido relatado em estudos sobre óbito neonatal36. Estudo que avaliou as percepções e sentimentos de gestantes sobre o pré-natal mostra que o menor vínculo entre gestantes e profissionais de saúde pode comprometer a qualidade do acompanhamento pré-natal37, o que, de certa forma, muitas vezes pode ocorrer quando o pré-natal é realizado em mais de um serviço de saúde, considerando a permuta constante de profissionais que assistem a gestante.
Contudo esta abordagem tem limitações que merecem ser consideradas, porque a população é restrita a uma amostra reduzida de óbitos neonatais, o que pode limitar o modelo. Outa possível limitação está relacionada à análise das intercorrências clínicas e obstétricas, variáveis intervenientes, trabalhadas de uma forma geral como intercorrência antes da internação para parir a criança.
CONCLUSÃO
Verificou-se que os desfechos neonatais desfavoráveis atingiram uma parcela importante dos recém-nascidos de maternidades públicas e privadas. Entre esses desfechos, os mais incidentes foram a prematuridade, o baixo peso ao nascer (desfechos principais), as manobras de reanimação na sala de parto, a utilização de oxigênio após o nascimento e a internação em UTI neonatal (desfechos secundários).
Os determinantes para a ocorrência dos desfechos desfavoráveis foram condições maternas e assistenciais. Dentre os fatores maternos destacou-se a presença de intercorrências na gestação atual e as questões socioeconômicas, classe econômica C, D ou E. Os determinantes assistenciais foram relacionados ao pré-natal e tipo de parto.
Avaliar os desfechos neonatais desfavoráveis em recém-nascidos permitiu melhor compreensão do processo de pré-natal, parto e nascimento, elucidar problemas ainda persistentes e os desafios a serem superados em pauta na saúde materna e infantil. As ações nesse sentido devem iniciar precocemente com atuação em situações que se configurem de risco ainda durante o pré-natal e que perpassarem todo o processo da gravidez e parto. Ações essas que atendam a mulher em suas necessidades de saúde e vulnerabilidade sociais.
CONTRIBUIÇÃO DOS AUTORES
As contribuições dos autores estão estruturadas de acordo com a taxonomia (CRediT) descrita abaixo:
Conceptualização, Investigação, Metodologia, Visualização & Escrita - análise e edição: Juliana Cristina Pereira; Eunice Francisca Martins e Edna Maria Rezende. Administração do Projeto, Supervisão & Escrita - rascunho original: Juliana Cristina Pereira; Kleyde Ventura de Souza; Assis do Carmo Pereira Júnior. Validação, Software: Bráulio Roberto Gonçalves Marinho Couto. Curadoria de Dados & Análise Formal: Juliana Cristina Pereira; Kleyde Ventura de Souza; Assis do Carmo Pereira Júnior e Eunice Francisca Martins.
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REFERÊNCIAS
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