RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Artigo de Revisão

O uso de dispositivos de pressão expiratória positiva oscilatória: uma revisão sistemática

The use of oscillatory positive expiratory pressure (OPEP) devices: a systematic review

Yanca Carollynne Souza Moraes; Erikson Custódio Alcântara; Victor Hugo de Sousa Utida; Luciana Carvalho Silveira

Pontifícia Universidade Católica de Goiás (PUC-GO), Goiânia, Goiás, Brasil

Endereço para correspondência

Luciana Carvalho Silveira
Pontifícia Universidade Católica de Goiás (PUC Goiás), Goiânia, Goiás.
E-mail: dralucianacarvalhos@gmail.com

Recebido em: 1 Novembro 2023
Aprovado em: 11 Dezembro 2023
Data de Publicação: 10 Julho 2024

Editor Associado Responsável:

Dr. Nestor Barbosa de Andrade
Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Uberlândia, Uberlândia/MG, Brasil.

Fontes apoiadoras: Não houve fontes apoiadoras.

Conflito de Interesses: Os autores declaram não ter conflitos de interesse.

Resumo

INTRODUÇÃO: A indispensável aplicação da melhor evidência no tratamento de pacientes com doenças respiratórias que cursam com aumento na quantidade de produção de secreções traqueobrônquicas.
OBJETIVO: Atualizar o conhecimento sobre o cenário do uso dos dispositivos de pressão expiratória positiva oscilatória em âmbito internacional.
MÉTODOS: Revisão Sistemática com ensaios clínicos randomizados, controlados, cruzados, obtidos nos bancos de dados PubMed, SciELO, Cochrane e UpToDate. Foram encontrados 862 artigos, sendo 7 incluídos na análise qualitativa e quantitativa. Resultados: Em predomínio, o dispositivo Flutter foi utilizado, em ambulatórios de hospitais universitários, com adultos diagnosticados com bronquiectasia com idade média de 56,31 anos. O tratamento foi de ± 4,5 semanas com duração de aproximadamente 25 minutos.
CONCLUSÃO: A eficácia e a efetividade dos dispositivos OOAF são indiscutíveis. Vários estudos com distintas metodologias foram realizados e, em unanimidade, todos concluem os efeitos satisfatórios dos dispositivos.

Palavras-chave: Fisioterapia; Pressão expiratória positiva oscilatória; Depuração mucociliar; Modalidades de fisioterapia.

 

INTRODUÇÃO

As doenças respiratórias impõem uma imensa carga para a saúde mundial, e quatro doenças respiratórias estão entre as causas mais comuns de morte em todo o mundo, são elas: a doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), pneumonia adquirida da comunidade (PAC), pneumonia nasocomial e bronquiectasia¹.

Diante desse cenário, a importância de ações preventivas e assertivas no tratamento dessa população deve ser o topo das prioridades de profissionais e gestores em saúde, além da prática baseada em evidências, uma vez que as diversas origens dos problemas nos cuidados de saúde exigem a utilização de uma gama de metodologias de pesquisa para gerar a evidência apropriada².

A indispensável aplicação da melhor evidência no tratamento de pacientes com doenças respiratórias que cursam com aumento na quantidade de produção de secreções traqueobrônquicas levou ao desenvolvimento das tecnologias de saúde para aplicação de conhecimentos e habilidades organizados na forma de dispositivos, medicamentos, vacinas, procedimentos e sistemas para resolver um problema de saúde e melhorar a qualidade de vida².

Em meados da década de 80, desenvolvido originalmente na Suíça pela empresa Varioraw, o Flutter VRP1³ é uma tecnologia que utiliza a oscilação oral de alta frequência (OOAF) para desobstrução brônquica. Do mesmo modo, baseado nos resultados do Flutter, a empresa NCS do Brasil lançou, em setembro de 2002, um protótipo nacional denominado Shaker⁴. Além de ter sido evidenciada a eficácia na oscilação intrapulmonar e consequentemente no aumento da quantidade e qualidade da expectoração em pacientes adultos, o Shaker possui benefícios mecânicos semelhantes ao Flutter VRP1, com baixo custo financeiro por ser produção nacional. O que é uma vantagem de disponibilidade do dispositivo no território brasileiro para a prática clínica⁵.

Vários e diferentes aparelhos foram desenvolvidos com oscilação de alta frequência e PEP para higiene brônquica, a Acapella tem demonstrado melhorias na ventilação das vias aéreas, função pulmonar, qualidade de vida e principalmente na redução de exacerbações em indivíduos com DPOC⁶.

O objetivo deste estudo foi atualizar o conhecimento sobre o cenário do uso dos dispositivos OOAF em âmbito internacional.

 

MÉTODOS

Trata-se de uma Revisão Sistemática do tipo UpToDate com protocolo de pesquisa publicado no International prospective register of systematic reviews (PROSPERO) CRD42019130022 publicado no dia 29 de julho de 2019.

Tipos de estudos: ensaios clínicos randomizados (ECR) que utilizaram dispositivos de pressão expiratória positiva oscilatória.

Tipos de participantes: inclusão de artigos de periódicos publicados no período entre outubro de 2009 a outubro de 2019, sem restrição de idiomas, estudos realizados com adultos e crianças de qualquer etnia, que utilizaram dispositivos OPEP (Flutter, Shaker, Acapella e Aerobika) como terapia de higiene brônquica com indivíduos ativos em respiração espontânea e com diagnóstico de doenças respiratórias agudas ou crônicas com características obstrutivas e quadros de hipersecretividade. Os critérios de exclusão foram: artigos que não utilizaram esses dispositivos no tratamento de doenças hipersecretivas, publicações em forma de cartas, resenhas, comentários, dossiês, boletins informativos, resumos de anais.

Foi realizada uma estratégia de pesquisa em três etapas. Primeiramente, uma pesquisa limitada, seguindo a análise das palavras do texto contidas no título, resumo e as palavras-chaves usadas para descrever o artigo. Em segundo, com todas as palavras-chaves e termos do índice identificados nos bancos de dados: Scientific Eletronic Library Online (SciELO), United States National Library of Medicine (PubMED), Cochrane Controlled Register of Trials (CENTRAL) e Evidence Based Clinical decision (UpToDate). O Google Scholar foi utilizado na pesquisa de literatura cinza e estudos não publicados. Em terceiro, as listas de referências de todos os relatórios e artigos identificados foram salvos para estudos adicionais.

Tipos de medidas de resultados: após a pesquisa realizada, todas as citações identificadas foram coligadas e carregadas em uma tabela única com títulos, URL, descrição e detalhes dos artigos filtrados para resultado primário com a ferramenta Microsoft Office Excel 2013 (Microsoft Corporation, Estados Unidos - EUA) e a remoção dos artigos duplicados foi realizada. Prosseguindo-se à leitura de palavras contidas no título, os resultados secundários foram atingidos com o Teste de Relevância 1 (TR1) elaborado pelas pesquisadoras (Anexo 1).

As exclusões de artigos foram efetivadas pelo não preenchimento dos critérios mínimos do TR1, como também a leitura dos resumos com filtragem pelo Teste de Relevância 2 (TR2) (Anexo 1), obtendo-se os artigos para leitura completa e extração de dados. Os resultados da pesquisa estão apresentados com as recomendações do modelo PRISMA (Principais Itens para Relatar Revisões sistemáticas e Meta-análises) (Figura 1).

 

 

A pesquisa foi realizada por dois revisores independentes, e os estudos selecionados foram avaliados criticamente por Yanca Carollynne Souza Moraes e Luciana Carvalho Silveira. A avaliação qualitativa metodológica dos artigos se deu pelo questionário padronizado Joanna Briggs Institute - JBI (Faculdade de Saúde e Ciências Médicas da Universidade de Adelaide, Austrália) para ensaios clínicos randomizados, sendo constituído por 13 perguntas, divididas entre as seguintes respostas: "sim", "não", pouco claro" e "não se aplica", relacionando a positividade da resposta à pergunta aplicada a um maior escore de qualidade do estudo. O score determinado para inclusão na síntese qualitativa foi igual ou maior 70%. O resultado está demonstrado no Gráfico 1.

 

 

Metodologia de pesquisa: foi realizada uma Revisão Sistemática do tipo UpToDate. Pesquisamos nos bancos de dados mencionados, no período de outubro de 2009 a outubro de 2019. A palavras-chaves escolhidas nos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) foram: "Fisioterapia", "Pressão expiratória positiva oscilatória", "Depuração mucociliar", "Modalidades de fisioterapia", e seus respectivos em inglês no Medical Subject Headings (MeSH) são: "Phisiotherapy", "Oscillatory Positive Expiratory Pressure (OPEP)", "Airway Clearance" "Physical Therapy Modalities". Para o banco de dados UpToDate foram utilizadas: "Expiratory positive airway pressure" e "Oscillatory positive expiratory pressure", porque a plataforma UpToDate permite apenas uma palavra-chave. A pesquisa combinou os unitermos com o operador booleano "E" e seu correspondente "AND".

 

RESULTADOS

Foram encontrados 862 artigos na busca total (bancos de dados), 17 artigos foram recuperados para leitura do texto completo (Figura 1). Desses, apenas 7 artigos foram selecionados para a síntese qualitativa e, após a avaliação, todos foram incluídos na síntese quantitativa. Dez artigos foram excluídos pelos seguintes motivos: um era duplicado com título e data diferentes do artigo original apresentando diferença de 2 anos de publicação entre ambos e mesmo grupo amostral. Dois artigos se tratava de estudos transversais, 4 artigos eram apenas Abstracts de trabalhos publicados em resumos e anais de congresso, em contato com os autores, os artigos originais não foram publicados, constituindo dados insuficientes para a pesquisa. Dois artigos não utilizaram os dispositivos de OOAF em comparação ao tratamento entre os grupos, e, por último, a classificação do estudo não correspondia à metodologia de um ensaio clínico randomizado.

A Tabela 1 nos mostra detalhes dos estudos incluídos, constituído em sua totalidade por ensaios clínicos randomizados controlados e cruzados, realizados em diferentes países. O Brasil aparece em grande maioria com 42,8%, onde o local de triagem e acompanhamento dos pacientes foram, em 71% dos casos, em ambulatórios de hospitais universitários. A amostra quantitativa representada por 176 adultos, com idade média de ± 56,31 anos, destes 71% em maior número com diagnóstico de bronquiectasia. Na Tabela 2, os instrumentos mais utilizados nos estudos foram em predominância o dispositivo Flutter com 71% de escolha. A média do tempo do protocolo de tratamento foi de ± 4,5 semanas, exceto no estudo de Murray que perdurou por 7 meses. O tempo de uso dos dispositivos em um atendimento foi de ± 25,83 minutos. O estudo de Svenningsen et al. (2016)⁷ não entrou na avaliação da média do tempo por não fornecer dados referentes à duração da sessão em minutos.

 

 

 

 

DISCUSSÃO

Diversos países, em diferentes continentes, mantêm o uso dos OOAF como terapia de higiene brônquica, evidenciando a semelhança da escolha desses dispositivos em âmbito internacional. O Brasil se destaca por sediar 42,8% dos estudos selecionados, sendo os ambulatórios de Hospitais Universitários (HUs) representados em 71% dos locais onde as pesquisas foram realizadas.

Os HUs apresentam grande heterogeneidade quanto à sua capacidade instalada, incorporação tecnológica e abrangência no atendimento, desempenhando papel de destaque na comunidade onde estão inseridos. Em sua definição, os HUs pressupõem a integração de ensino, pesquisa e assistência⁸. Araújo et al. (2014)⁸ realizaram um estudo através de entrevistas semiestruturadas com gestores de 13 dos 31 HUs gerais de universidades federais e conclui que, apesar de a maioria dos HUs já ter introduzido formalmente a atividade de pesquisa junto às missões de ensino e assistência, na prática, o binômio ensino-assistência prevalece como marca dessas instituições, fato que corrobora os achados do nosso estudo, representados pelos HUs brasileiros, australianos e escoceses respectivamente⁸.

Svenningsen et al. (2016)⁷ optaram por um protocolo de tratamento domiciliar, motivo que pode ser justificado pela influência climática, uma vez que as baixas temperaturas do país durante todo o ano⁹ não permitem adesão ao tratamento fisioterapêutico em clínicas ou ambulatórios. Assim, o tratamento domiciliar com dispositivos OOAF é mais viável e acessível⁷.

Guimarães et al. (2011)¹⁰, com um estudo randomizado, cruzado, apresentaram resultados com o uso dos OOAF em adultos com idade entre 55,9 ±18,1 anos, confirmando os dados encontrados em nosso estudo com amostra total de adultos com idade média de ±56,31. Pondera-se que a efetividade dos OOAF seja garantida pelo posicionamento dos dispositivos em diferentes angulações. Angulações positivas entre 30° a 40° com maiores fluxos aéreos resultaram em maior frequência da oscilação, obtendo-se maior otimização de resultados^11,12. A predileção pela população adulta explica-se pelo fato da melhor compreensão do uso dos OOAF, evitando efeitos adversos durante o tratamento¹⁰.

A bronquiectasia, por ser um alargamento irreversível de porções dos ductos respiratórios resultante de lesão na parede das vias aéreas, cursa com excessiva produção diária de muco, fundamentando-se os achados de 71% do perfil dos pacientes encontrados nos estudos. O MS em 2014, evidencia a taxa de mortalidade de 0,2/100.000 habitantes causadas pela doença que apresenta incidência e prevalência divergentes em idade, variação geográfica e étnica¹³. Simas et al. (2018)¹³ constataram em seu estudo que os ambulatórios de hospitais universitários são os locais de maior concentração de patologias respiratórias crônicas como a bronquiectasia, e que apesar de ser uma doença recorrente em diversos estudos, a qualidade de vida nessa população ainda é escassas e pouco debatida¹³.

São múltiplas as causas que interferem na escolha de um OOAF, sendo o custo a primeira, o acesso da população aos dispositivos por questões mercadológicas, assim como o reconhecimento desses em contexto científico de evidências¹⁴. A popularidade do dispositivo Flutter, verificada em 71% dos estudos, justifica-se pelo domínio no mercado europeu e países vizinhos. Três estudos brasileiros contradizem o esperado, uma vez que o Shaker, por ser um produto nacional, com baixo custo final, não foi utilizado nas pesquisas brasileiras¹⁵.

Oliveira et al. (2018)⁵ destacaram a eficácia do Shaker por meio de um estudo experimental com 20 indivíduos adultos entre 30 e 85 anos com diagnóstico de pneumonia hospitalar. Destaca-se que o Shaker atinge picos de frequência ressonantes bem definidos e potenciais relativamente maiores no seu desempenho mecânico, logo o resultado desobstrutivo alcança uma maior quantidade de expectoração de muco. O estudo também ressalta a vantagem de o custo financeiro ser cinco vezes menor, sendo mais acessível à população em relação ao Flutter VRP1⁵.

Nota-se que a prática baseada em evidências parece estar norteada por uma marca forte, possibilitando publicações a nível internacional pelo seu uso, uma vez que protótipos nacionais com baixo custo e fácil acesso não estão sendo utilizados. Em 2018, um estudo prospectivo e multicêntrico de Matilde et al. (2018)¹⁴ levantou dados das principais manobras de higiene brônquica utilizadas na prática clínica dos fisioterapeutas em 5 hospitais nacionais, e como resultado os OOAF não foram sequer citados como possibilidade de tratamento corroborando assim os resultados desta revisão, que constata uma lacuna entre a prática clínica e níveis de evidência¹⁴.

Murray et al. (2009)¹⁶, em seu estudo realizado em um HU da Escócia, elegeu o OOAF Acapella, notoriamente pelas fortes campanhas educacionais em saúde acerca do dispositivo em ambulatórios de hospitais e instituições de caridade no Reino Unido, elucidando a importância da escolha do recurso instrumental nacional e grande adesão ao tratamento fisioterapêutico.

 

CONCLUSÃO

O uso dos OOAF é observado a nível internacional e sua aplicabilidade é determinada por questões mercadológicas locais. O Flutter é o dispositivo de primeira escolha e os ambulatórios de hospitais universitários o principal local de sede dos estudos, e adultos com bronquiectasia são a amostra que os caracteriza. A grande produção e retenção de muco associada ao nível de colaboração durante a terapia dessa população promove melhores desfechos clínicos.

As campanhas educacionais sobre os OOAF devem ser realizadas para conscientizar a população-alvo da importância do uso dos dispositivos, assim como para os profissionais da saúde, especialmente aos fisioterapeutas brasileiros, a fim de resgatar o uso na prática clínica, uma vez que o protótipo nacional Shaker é de baixo custo, acessível e produz efeitos iguais e até superiores ao Flutter.

A melhora da expectoração, pico de fluxo da tosse e diminuição da resistência das vias aéreas ocorre em média de 4 semanas de tratamento com sessões de aproximadamente 25 minutos. A eficácia e a efetividade dos dispositivos OOAF são indiscutíveis, vários estudos com distintas metodologias foram realizados e em unanimidade todos concluem os efeitos satisfatórios dos dispositivos.

 

CONTRIBUIÇÃO DOS AUTORES

As contribuições dos autores estão estruturadas de acordo com a taxonomia (CRediT). Conceptualização: L.C.S. e Y.C.S.M.; metodologia: L.C.S. e Y.C.S.M.; software: Y.C.S.M e L.C.S.; validação: Y.C.S.M, E.C.A., V.H.S.U. e L.C.S.; análise formal: Y.C.S.M., L.C.S.; recursos: Y.C.S.M. e L.C.S.; curadoria de dados: Y.C.S.M., E.C.A., V.H.S.U. e L.C.S.; escrita e preparação do rascunho original: Y.C.S.M. e L.C.S.; revisão escrita e edição: Y.C.S.M., E.C.A., V.H.S.U. e L.C.S.; visualização: E.C.A., V.H.S.U. e L.C.S.; supervisão: L.C.S.; administração do projeto: L.C.S. Todos os autores concordam com a versão final do manuscrito.

 

COPYRIGHT

Copyright^© 2021 Moraes et al. Este é um artigo em acesso aberto distribuído nos termos da Licença Creative Commons Atribuição 4.0 Licença Internacional que permite o uso irrestrito, a distribuição e reprodução em qualquer meio desde que o artigo original seja devidamente citado.

 

REFERÊNCIAS

1. Fórum das Sociedades Respiratórias Internacionais (FIRS). O Impacto Global da Doença Respiratória. 2^ª ed. Associação Latino-Americana de Tórax (ALAT), em nome do Fórum das Sociedades Respiratórias Internacionais (FIRS); 2017. p. 1-45.

2. Chalmers I. The Cochrane Collaboration: Preparing, Maintaining, and Disseminating Systematic Reviews of the Effects of Health Care. Ann N Y Acad Sci. 1993;703:156-65.

3. Araújo ECLS, Freitas ERFSD, Mesquita R, Probst VS, Atallah NA. Efeitos agudos da oscilação oral de alta frequência sobre parâmetros cardiorrespiratórios na DPOC: comparação entre os equipamentos Flutter VRP1 e Shaker. ASSOBRAFIR Ciência. 2012;3(3):9-18.

4. Silveira ACT, Cunha CS, Pacheco DB, Silva NMA. Uso da Oscilação oral de alta frequencia em pacientes ventilados mecanicamente, um estudo Prospectivo e Revisão de literatura. Cadernos UniFOA [Inernet]. 2017; [citado 2022/08/19]; 2(4):104-10. Disponível em: http://www.foa.org.br/cadernos/edicao/04/104.pdf.

5. Oliveira LHS, Rosa ICS, Baganha RJ, Silva ADS, Oliveira JJD, et al. Comparação da expectoração em pacientes com pneumonia tratados com dispositivos de fisioterapia respiratória FLUTTER VRP1 e SHAKER. Health Sci J. 2018 Nov;8(4):2-6.

6. Thanh NX, Jacobs P, Suggett J, McIvor A, Kaplan A. Cost-Effectiveness of the Aerobika^® Oscillating Positive Expiratory Pressure Device in the Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Exacerbations in Canada. Can Respir J. 2019;2019:9176504.

7. Svenningsen S, Paulin GA, Sheikh K, Guo F, Hasany A, Kirby M, et al. Oscillatory Positive Expiratory Pressure in Chronic Obstructive Pulmonary Disease COPD. COPD. 2016;13(1):66-74.

8. Araújo KM, Leta J. Os hospitais universitários federais e suas missões institucionais no passado e no presente. História, Ciências, Saúde- Manguinhos, Rio de Janeiro. 2014 Out/Nov;21(4):1261-81.

9. Vincent LA, Gullett DW. Canadian Historical And Homogeneous Temperature Datasets For Climate Change Analyses. Int J Climatol. 1999;19(12):1375-88.

10. Guimarães FS, Moço VJR, Menezes SLS, Dias CM, Salles REB, Lopes AJ. Efeitos da ELTGOL e do Flutter ® nos volumes pulmonares dinâmicos e estáticos e na remoção de secreção de pacientes com bronquiectasia. Braz J Phys Ther. 2012;16(2):1-6.

11. Fitipaldi RMSB, Azeredo CAC. Utilização do aparelho de oscilação oral de alta freqüência com ventilador mecânico. Rev Bras Ter Intensiva. 2006 Mar;18(1):34-7.

12. Gomes JSM, Souza SB, Alcântara EC. Oscilação oral de alta frequência em pacientes ventilados mecanicamente-"drug-free": Revisão integrativa. ASSOBRAFIR Ciência. 2014;5(1):65-76.

13. Simas TO, Martins Neto C, Beserra OLMG, Brito ES, Mota JV, Barroso MFR. Qualidade de vida de pacientes com bronquiectasia em acompanhamento ambulatorial. Rev Bras Promoç Saúde. 2018 Abr/Jun;31(2):1-7.

14. Matilde INE, Eid RAC, Nunes AF, Ambrozin ARP, Moura RH, Carnieli-Cazati D, et al. Manobras de higiene brônquica em pacientes em ventilação mecânica: quais e por que são usadas? Einstein (S Paulo). 2018;16(1):1-7.

15. Tambascio J, Souza HCDD, Martinez R, Baddini-Martinez JAB, Barnes PJ, Gastaldi AC. Effects of an Airway Clearance Device on Inflammation, Bacteriology, and Mucus Transport in Bronchiectasis. Respir Care. 2017 Ago;62(8):1067-74.

16. Murray MP, Pentland JL, Hill AT. A randomised crossover trial of chest physiotherapy in non-cystic fibrosis bronchiectasis. Eur Respir J. 2009;34(5):1086-10.