RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Relato de Caso

Neuroblastoma olfatório ectópico: estudo de caso e revisão da literatura

Ectopic olfactory neuroblastoma: case study and literature review

Hugo Gonçalves Couto¹; Leonardo Andrade Ribeiro¹; Dionísio da Silva Vilaça¹; Núbia Bernardes Carvalho²

1. Médicos do Hospital Sao Sebastiao. Três Coraçoes, MG - Brasil
2. Acadêmica do Curso de Medicina da Universidade Federal de Ouro Preto, Ouro Preto, MG - Brasil

Recebido em: 28/05/2013
Aprovado em: 22/08/2013

Instituição: Fundação Hospitalar São Sebastião Três Corações, MG - Brasil

Resumo

O neuroblastoma olfatório, também conhecido como estesioneuroblastoma (ENB), é tumor maligno de crescimento lento, com origem principalmente na neuroectoderme da cavidade nasal. O pico de incidência do ENB é aos 53 anos, com a maioria dos casos ocorrendo entre os 40 e 70 anos, principalmente em homens. Há poucos relatos de ENB nos seios etmoidal, maxilar e esfenoidal, hipófise e nasofaringe. Esse tumor geralmente apresenta-se como doença invasiva e tendência a recorrer tardiamente. A disseminação mais frequente do ENB é para os linfonodos cervicais e, se presente, significa pior prognóstico. Seus sintomas são inespecíficos, sendo a obstrução nasal o mais comum. Os exames de imagem são importantes no diagnóstico do ENB, juntamente com o histopatológico e o imuno-histoquímico, que também auxiliam no diagnóstico diferencial. O tratamento cirúrgico de ressecção craniofacial associado à radioterapia apresenta os melhores resultados na sobrevida. Descreve-se seguidamente um caso clínico ilustrativo dessa doença em paciente masculino de oito meses, faixa etária incomum da ENB, com queixa familiar inicial de obstrução nasal e coriza hialina com rajas de sangue.

Palavras-chave: Neuroblastoma; Estesioneuroblastoma Olfatório; Otolaringologia.

CASO CLINICO

Paciente de oito meses, masculino, foi levado há 30 dias ao serviço de Otorrinolaringologia devido a obstrução e coriza nasal hialina com rajas de sangue. Fez uso de amoxicilina, mas não obteve melhora. Evoluiu com inchaço facial (sic) nos últimos 15 dias (Figura 1).

Figura 1 - Fotografia do paciente duas semanas após a primeira consulta.

A tomografia computadorizada (TC) mostrou massa expansiva em seio maxilar direito com destruição óssea da parede medial do seio maxilar e parede inferior da maxila direita (Figuras 2 e 3).

Figura 2 - Presença de massa expansiva em seio maxilar evidenciada na TC.

Figura 3 - Destruição óssea da parede medial do seio maxilar e da parede inferior da maxila direita, demonstrado na reconstrução tomográfica em três dimensões.

Foi realizada biópsia da massa e o exame anatomopatológico identificou células pequenas, redondas e azuis com arquitetura lobular. A imunocitoquímica foi positiva para enolase neurônio-específica (NSE), molécula de adesão de célula neuronal (N-CAM) e negativa para citoqueratinas, CD45, CD99 e proteína S-100.

Feito diagnóstico de neuroblastoma olfatório ectópico no estádio de C de Kadish.

DISCUSSÃO

O neuroblastoma olfatório, também conhecido como estesioneuroblastoma (ENB), é tumor maligno raro com origem provável no epitélio olfatório.^1,2 Sua origem ocorre, em geral, na porção superior das fossas nasais, sendo também descrito em outras localizações, como nos seios etmoidal, maxilar e esfenoidal, hipófise e nasofaringe, resultando possivelmente de células ectópicas remanescentes da migração dos neurônios do placódio olfatório durante o período embrionário.³

A maior casuística até agora relatada de ENB decorre de análise de 311 casos por período superior a 30 anos.⁴ Acomete pessoas com predomínio na faixa etária entre 40 e 70 anos; especialmente aos 53 anos de idade^2,4; com relação homem:mulher de 55:45.

Possui crescimento lento e sua sintomatologia é inespecífica, o que dificulta o seu diagnóstico precoce.⁴ A obstrução nasal é a queixa mais comum e está relacionada à presença de massa nasal. O exame físico geralmente revela um pólipo vermelho-amarronzado localizado superiormente na cavidade nasal. Outras manifestações locais incluem epistaxe, descarga nasal ou dor. A invasão de estruturas adjacentes pode ocasionar anosmia, proptose, epífora, otite média e cefaleia. Pode provocar síndrome paraneoplásica devido à produção ectópica de hormônio, incluindo a síndrome do ACTH ectópico, hipercalcemia e hiponatremia.¹

Não há sistematização para o estadiamento do ENB, sendo mais usado o de Kadish, baseado na extensão do tumor primário. Ele foi modificado para englobar pacientes com linfonodos acometidos pelo tumor ou com metástases distantes, como: A: confinado à cavidade nasal, B: envolvendo um ou mais seios paranasal, C: acometendo além da cavidade nasal e dos seios paranasais, D: linfonodo regional acometido ou metástase à distância. O método de Dulguerov é baseado no sistema TNM e utiliza a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM) para determinar extensão local do tumor.¹ Ao diagnóstico, quase 61% dos doentes encontram-se no estágio C de Kadish, o que compromete o seu prognóstico.⁵

A disseminação mais frequente do ENB é para os linfonodos cervicais (aparece em 5 a 20% dos casos) e, caso presente, resulta em pior prognóstico.^5,6 O tumor pode se disseminar para os seios perinasais, fossa intracraniana anterior, encéfalo, medula (via meninge), ossos e pulmoes.² O envolvimento tardio (seis meses após o diagnóstico) também é frequente.⁶

A imagem radiográfica pode revelar a existência de massa intranasal. Podem aparecer destruição óssea e opacificação dos seios paranasais, quando o tumor é mais extenso. A TC e a RM ajudam a diferenciar o tumor de outras causas de obstrução nasal e também no estadiamento¹, entretanto, não podem distingui-los de outros tumores, por isso o diagnóstico definitivo requer análise histológica, imuno-histoquímica ou até de microscopia eletrônica.¹

Hyams et al.⁷ criaram uma graduação histológica (graus I-IV) baseada, principalmente, no nível de diferenciação celular. O ENB é um tumor tipicamente de pequenas células redondas e azuis, com arquitetura lobular, podendo haver formação de rosetas. Há, entretanto, uma variedade de tumores de pequenas células redondas e azuis que se apresentam na regiao dos seios nasais e podem ser confundidos com o ENB, entre eles o carcinoma indiferenciado dos seios nasais, o rabdomiossarcoma e o sarcoma de Ewing. O diagnóstico diferencial requer o uso de técnicas adicionais, como a imuno-histoquímica.

Na imuno-histoquímica, o ENB aparece positivo para enolase neurônio-específica (NSE); 65% para sinatofisina e menor quantidade para cromogranina. Em alguns casos, as células tumorais podem ser positivas para neurofilamento, citoceratina, proteína S-100 ou proteína fibrilar ácida glial (GFAP). As células tumorais são negativas para inúmeros outros marcadores, como antígeno de membrana epitelial (EMA), antígeno leucocitário comum, cadeia leve kappa e lambda, HMB45, desmina, mioglobina, vimentina, MIC2 (CD99) e o marcador para sarcoma de Ewing.¹

A dificuldade de estabelecer normas para o tratamento do ENB baseia-se em estudos clínicos não randomizados e observacionais, com reduzido número de participantes, e em sua história natural, que requer observação prolongada para garantir resultados adequados. Tanto a radioterapia (RT) quanto a quimioterapia e a ressecção cirúrgica têm sido usadas no tratamento primário de ENB.⁸ O tratamento cirúrgico seguido de RT pós-operatória resulta em alta taxa de sobrevivência quando comparada com a cirurgia ou exclusivamente com RT.⁵ O uso de tratamentos combinados é importante para pacientes com tumores que se estendem além dos seios paranasais ou para pacientes com as margens da ressecção cirúrgica tomadas pelo tumor.¹ É controversa a necessidade de irradiação profilática da regiao cervical. A frequência de formação de metástase cervical na altura do diagnóstico é de 5% e ocorre em 14-33% dos doentes no curso da doença, servindo como argumento que justifica a irradiação.⁹

O papel da quimioterapia ainda é desconhecido, assim como sua eficácia, comparada à ressecção cirúrgica combinada à RT. A terapia molecular está em estudo para o tratamento da doença sistêmica, mas ainda não há evidências que indiquem seu uso.^10,11

Não há algum protocolo padrao para o acompanhamento apropriado do paciente depois do tratamento do ENB. Múltiplos estudos têm documentado que recorrências locais ou regionais podem ocorrer após 10 a 15 anos do tratamento inicial, mas a maioria acontece nos primeiros anos. Baseado nessas informações, o acompanhamento clínico e por imagem está indicado nesses pacientes por longo período.^1,2

REFERENCIAS

1. Snyderman C, Lin D. Olfactory neuroblastoma (esthesio neuroblastoma). UpToDate 19.2; 2012.

2. Caeiro C, Jaraquemada T, Augusto I, Sarmento I, Damasceno M. Estesioneuroblastoma: Caso clínico e Revisão de Literatura. Arq Med. 2008;22(1):21-3.

3. Morris L, Govindaraj S, Genden EM. Primary sphenoid sinus esthesioneuroblastoma. Am J Otolaryngol. 2004;25:350-3.

4. Jethanamest D, Morris LG, Sikora AG, Kutler DI. Esthesioneuroblastoma: a population-based analysis of survival and prognostic factors. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2007;133:276-80.

5. Dulguerov P, Allal AS, Calcaterra TC. Esthesioneuroblastoma: a meta-analysis and review. Lancet Oncol; 2001;2:683-90.

6. Gore MR, Zanation AM. Salvage treatment of late neck metastasis in esthesioneuroblastoma: a meta-analysis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2009;135:1030-4.

7. Hyams VJ, Batsakis JG, Michaels L. Olfactory neuroblastoma. In: Tumors of the upper respiratory tract and ear. Washington DC: Armed Forces Institute of Pathology; 1988. p.240-48.

8. Nichols AC, Chan AW, Curry WT, Barrer FG, Deschler DG, Lin DT. Esthesioneuroblastoma: the massachusetts eye and ear infirmary and massachusetts general hospital experience with craniofacial resection, proton beam radiation, and chemotherapy. Skull Base. 2008;18:327-37.

9. Dias FL, Sá GM, Lima RA. Patterns of failure and outcome in esthesioneuroblastoma. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2003;129:1186-92.

10. Preusser M, Hutterer M, Sohm M, Koperek O, Elandt K, Dieckmann K, et al. Disease stabilization of progressive olfactory neuroblastoma (esthesioneuroblastoma) under treatment with sunitinib mesylate. J Neurooncol; 2010;97:305-8.

11. Mao L, Xia YP, Zhou YN, Dai RL, Yang X. Activation of sonic hedgehog signaling pathway in olfactory neuroblastoma. Oncology. 2009;77:231-43.