RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Artigos de Revisão

Pneumonias adquiridas na comunidade na infância e adolescência

Community-acquired pneumonia in childhood and adolescence

Renata Marcos Bedran¹; Cláudia Ribeiro de Andrade²; Cássio da Cunha Ibiapina²; Maria Teresa Mohallem Fonseca²; Cristina Gonçalves Alvim²; Maria Beatriz Marcos Bedran³

1. Professora da Universidade José do Rosário Vellano, Curso de Medicina UNIFENAS-BH. Belo Horizonte, MG - Brasil
2. Professor(a) adjunto(a) da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil
3. Professora do Instituto Metropolitano de Ensino Superior. Belo Horizonte, MG - Brasil

Endereço para correspondência

Renata Marcos Bedran
Departamento de Pediatria da UFMG
Avenida Professor Alfredo Balena, 190 / 4061
CEP: 30130-100 Belo Horizonte, MG - Brasil
E-mail: renatambedran@gmail.com

Instituição: Universidade Federal de Minas Gerias - UFMG Belo Horizonte, MG - Brasil

Resumo

Infecções respiratórias agudas são responsáveis por elevada morbimortalidade na infância. As pneumonias comunitárias são comuns na prática diária do médico, especialmente nos meses do outono e inverno, podendo ter consequências graves, como óbitos infantis. Elas geralmente ocorrem como complicação de uma infecção viral das vias aéreas e a etiologia varia conforme a faixa etária. Um dos maiores desafios na abordagem das pneumonias é a identificação do agente etiológico. O quadro clínico pode variar na dependência da faixa etária. Febre, tosse, taquidispneia, tiragem e alterações da ausculta pulmonar são observados em praticamente todas as idades. O diagnóstico permanece baseado em critérios clínicos e radiológicos. Os exames laboratoriais podem ser realizados na tentativa de tentar buscar o agente etiológico, direcionar o tratamento ou até mesmo investigar diagnósticos diferenciais. O tratamento poderá ser realizado ambulatorialmente, na maioria dos casos. Medidas gerais para a prevenção de pneumonia incluem incentivo ao aleitamento materno, combate à desnutrição, melhora das condições de moradia, redução da exposição ao fumo. É fundamental que toda a equipe da atenção primária conheça os sinais de alerta, as indicações de internação e encaminhamento para o hospital de pacientes graves a fim de se evitarem danos aos pacientes.

Palavras-chave: Pneumonia; Infecções Respiratórias; Criança; Lactente; Streptococcus pneumoniae.

 

PNEUMONIAS ADQUIRIDAS NA COMUNIDADE NA INFANCIA E ADOLESCENCIA

Apesar do expressivo progresso ocorrido nos últimos 50 anos em relação ao desenvolvimento de antibióticos, vacinas e métodos propedêuticos, a pneumonia continua sendo um importante problema de saúde pública. No entanto, ressalta-se que a melhoria na assistência à saúde tem proporcionado melhora dos indicadores relacionados às taxas de internação e mortalidade pela doença. Segundo o DATA-SUS, no Brasil, em 1998, 7,07% dos falecimentos de crianças entre um e quatro anos foram causados por infecções respiratórias agudas, enquanto em 2003 esse percentual foi de 5,72%. ¹

Geralmente a pneumonia ocorre como complicação de uma infecção viral das vias aéreas. Os vírus alteram os mecanismos de defesa do trato respiratório por modificar as secreções, inibir a fagocitose, alterar a flora bacteriana e diminuir o movimento ciliar. Além disso, vários fatores de risco podem contribuir para o aumento da incidência e/ou da gravidade da pneumonia em crianças, tais como prematuridade, baixo peso ao nascer, desmame precoce, desnutrição, baixo nível socioeconômico, tabagismo passivo, frequência em creches e doenças de base, especialmente aquelas que afetam os sistemas cardiopulmonar, imunológico ou neurológico.^2-3

 

ETIOLOGIA

A etiologia das pneumonias comunitárias varia conforme a faixa etária. Segundo dados da literatura, nos lactentes com mais de três meses de idade os vírus são os agentes mais comuns, sobretudo no inverno (vírus respiratório sincicial, Parainfluenzae, Influenzae e adenovírus), seguidos pelas bactérias S. pneumoniae, H. influenzae (tipo b, sobretudo, e cepas não tipáveis). S. aureus, Chlamydia sp e Mycoplasma pneumoniae têm relevância ainda desconhecida nesse grupo etário, mas devem ser considerados no diagnóstico diferencial. Ressalta-se que alguns casos apresentam a coexistência da infecção viral e bacteriana.⁴

Entre os pré-escolares ainda predomina a etiologia viral. Os principais agentes bacterianos são ainda o S. pneumoniae e o H influenzae.

Nos escolares e adolescentes o pneumococo é o principal causador dos quadros bacterianos, seguido pelo M. pneumoniae, microrganismo de prevalência crescente nessa faixa etária.

Um dos maiores desafios na abordagem das pneumonias é a identificação do agente etiológico; na maioria dos estudos publicados não foi possível obter a etiologia em 40 a 60% dos casos. Recursos diagnósticos como sorologia, pesquisa de antígenos e detecção de DNA pelo método de reação em cadeia da polimerase (PCR) vêm sendo desenvolvidos. Outra dificuldade é que a identificação de um agente viral não descarta a possibilidade de coexistência de infecção bactéria-vírus.⁴

Estudo realizado em São Paulo que avaliou o aspirado pulmonar em 102 crianças, de 1 mês a 11,5 anos, com pneumonia aguda, encontrou S. pneumoniae em 23,5%, o H. influenzae sp em 15,6% e Staphylococcus aureus em 1% do total do total de casos.⁵

 

QUADRO CLINICO

O quadro clínico pode variar na dependência da faixa etária. Febre, tosse, taquidispneia, tiragem e alterações da ausculta pulmonar são observados em praticamente todas as idades. Entretanto, lactentes jovens tendem a apresentar quadros menos específicos caracterizados por gemidos, cianose, toxemia, hipotermia, distensão abdominal, vômitos e diarreia. Entre um e três meses, além dos agentes bacterianos, os agentes da "pneumonia afebril do lactente" devem ser lembrados: C. trachomatis, U. urealyticum e vírus respiratório sincicial.

A partir de 3-4 anos os sintomas são mais específicos e semelhantes aos apresentados pelos adultos, como dor torácica ventilatório-dependente, febre elevada e escarros hemoptoicos.

Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), a taquipneia (medida no período afebril e com a criança tranqüila, > 60 incursões/minuto em crianças de zero a dois meses, > 50 incursões/minuto em crianças de 3 a 12 meses e > 40 incursões/minuto em crianças com 13 meses até cinco anos) é o sinal isolado com mais sensibilidade para o diagnóstico de pneumonia. Ou seja: é muito pouco provável que uma criança com frequência respiratória normal esteja com pneumonia. Essa proposta da OMS considera as dificuldades relativas à assistência médica e aos recursos diagnósticos em diversas regioes do mundo com evidências de redução de mortes em 30 a 40% com a utilização desse critério. Por outro lado, é importante salientar que, embora a taquipneia seja um sinal muito sensível para o diagnóstico de pneumonia, sua especificidade não é tao elevada. Assim, recomenda-se que, sempre que possível, o diagnóstico seja confirmado utilizando-se a radiografia de tórax. Já o esforço respiratório correlaciona-se mais com a gravidade da doença.⁶

A síndrome da pneumonia afebril do lactente, que pode ter como agente etiológico C. trachomatis, U. urealyticum e vírus respiratório sincicial, atinge lactentes entre um e três meses de idade. O estado geral costuma estar preservado; a criança apresenta tosse seca e, ao exame radiológico, observa-se infiltrado intersticial.

Já a pneumonia atípica, causada pelo Micoplasma pneumoniae ou Clamidia pneumoniae, geralmente acomete pré-escolares e adolescentes, que exibem quadro bastante característico, que se inicia com dor de garganta, às vezes otalgia, evolui com febre baixa, estado geral pouco comprometido e tosse muito intensa, irritativa.

Assim, na suspeita de infecção respiratória, deve-se perguntar se o diagnóstico provável é pneumonia e se há necessidade de internação hospitalar. A Figura 1 sintetiza as medidas iniciais no atendimento de criança com quadro respiratório agudo.

 

 

DIFERENCIAÇÃO ENTRE VIRUS E BACTÉRIA

Perante um quadro pneumônico, são sugestivos de etiologia viral: febre baixa, início insidioso, rinorreia serosa, rouquidao e sibilos. Por outro lado, febre moderada a elevada, piora abrupta, toxemia, dor torácica, diminuição localizada do murmúrio vesicular, crepitações localizadas e som bronquial sugerem etiologia bacteriana. Onfalite e piodermites geralmente estao associadas à etiologia estafilocócica. Nos quadros em que vírus e bactéria estao associados. o perfil clínico é misto.

A associação de dados clínicos, radiológicos e laboratoriais permite ao clínico diferenciar, com segurança, aqueles pacientes com pneumonia bacteriana, que se beneficiarao com a antibioticoterapia, daqueles pacientes com quadro possivelmente viral, conforme demonstrado na Tabela 1.^7,8

 

ESCORE RADIOLOGICO DE ACORDO COM KHAMAPIRAD E GLAZEN⁸

De acordo com a Tabela 1, escore EPB inferior a quatro possui alto valor preditivo negativo para a infecção bacteriana.

 

 

DIAGNOSTICO

Exames laboratoriais

Os exames laboratoriais podem ser divididos em inespecíficos e específicos. Os inespecíficos incluem hemograma e marcadores de resposta inflamatória que podem auxiliar no diagnóstico diferencial entre causas virais e bacterianas. O achado de leucocitose acima de 15.000 mm³, desvio para a esquerda, proteína C reativa > 40 mg/dL sugerem etiologia bacteriana.⁹

Os exames específicos são aqueles que procuram identificar o agente etiológico. Hemocultura deve ser solicitada em pacientes com suspeita de pneumonia bacteriana que necessitam de internação, embora sua positividade seja em torno de 10 a 35%, devido à baixa ocorrência de bacteremia em pacientes com pneumonia¹⁰. Procedimentos como lavado broncoalveolar são indicados somente em pacientes com pneumonia complicada, nosocomial ou em imunodeprimidos. Material de vias aéreas superiores e aspirado traqueal não apresentam boa correlação com a infecção do trato respiratório inferior.

Os métodos imunológicos possibilitam a identificação dos agentes etiológicos. As técnicas utilizadas com mais frequência para identificação de antígenos bacterianos são a aglutinação pelo látex, contraimunoeletroforese e Dot-ELISA.^11-12 Apresentam vantagens em relação à hemocultura tais como mais rapidez do resultado e ausência de interferência do prévio de antimicrobianos. Ressalta-se que o látex tem custo acessível bem como facilidade de execução, podendo ser obtido utilizando-se o líquido pleural ou até mesmo a urina do paciente. Ainda não estao disponibilizados de forma acessível na prática clínica. ¹³

 

RADIOGRAFIA DE TORAX

Está indicada sempre que houver a suspeita clínica de pneumonia. A radiografia simples de tórax em duas incidências (PA e perfil) é muito útil para a diferenciação entre quadros virais e bacterianos, avaliação da extensão do acometimento e a detecção de complicações como abscesso ou derrame pleural. E fundamental que a radiografia esteja tecnicamente adequada para se evitarem interpretações equivocadas.

As alterações predominantes na pneumonia viral estao representadas pelo padrao intersticial ou alvéolo-intersticial, linfadenomegalia hilar e para-hilar, hiperinsuflação e espessamento de paredes brônquicas. Quando se suspeitar de atelectasia, deve-se dedicar especial atenção em diferenciá-la de consolidações bacterianas.

Acometimento segmentar ou lobar, broncopneumônico, broncograma aéreo, abscessos, pneumatoceles e derrame pleurais, imagens arredondadas e condensações radiologicamente muito densas são compatíveis com etiologia bacteriana.

Trabalho interessante foi conduzido por Khamapirad e Glezen⁸ que, comparando os achados radiológicos com o diagnóstico etiológico de certeza, elaboraram um sistema de escore para a distinção entre processos virais e bacterianos. Após a análise de cada categoria de alteração (ver Tabela 1) os autores obtiveram pontuação negativa ou igual a zero para pneumonias virais e valores positivos para etiologia bacteriana. A análise final empreendida pelos autores revelou escores que variaram de -1,4 a -2,8 para as primeiras e de +1,5 a +6,3 para as últimas.

Cabe observar que o escore não contempla, entre outros itens, a pneumonia por Mycoplasma pneumoniae, nem a ocorrência de hiperinsuflação. Esta anormalidade relativamente comum nos processos virais também deve ser necessariamente investigada e considerada no diagnóstico presuntivo. Excetuando-se os quadros pneumônicos em cuja etiologia estejam envolvidas associações de vírus com bactéria, a hiperinsuflação (cuja avaliação deve ser feita preferencialmente no filme obtido na incidência lateral) poderia figurar como ponto negativo nesse escore, diminuindo a possibilidade de etiologia bacteriana, sendo imprescindível pesquisá-la.

Sendo um microrganismo destituído de parede celular e que ocupa posição intermediária entre os vírus e as bactérias, o M. pneumoniae determina alterações radiológicas mistas, ora assumindo padrao viral, ora bacteriano ou ambos. Consolidações são mais frequentemente vistas em escolares e adolescentes, ao passo que infiltrados intersticiais para-hilares e peribronquiais ocorrem em pré-escolares. Infiltrados reticulares ou retículo-nodulares restritos a um único lobo constituem a alteração radiológica usual. Também pode haver derrame pleural de pequeno volume.

A radiologia também pode ser útil no diagnóstico etiológico da bactéria envolvida, sendo que as características radiológicas dependem do mecanismo patogênico de cada bactéria. Assim, o S. pneumoniae tende a respeitar limites anatômicos das cissuras interlobares e apresenta consolidações homogêneas. Estas podem ser únicas, circunscritas a um lobo ou segmento e adquirir forma arredondada,⁹ ou múltiplas, de aspecto francamente broncopneumônico. O H. influenzae também determina pneumonia lobar, com ou sem derrame pleural associado.

A produção de toxinas confere ao estafilococo um grande poder de disseminação e destruição tissular, alcançando os pulmoes por via hematogênica ou broncogênica. Pode haver o envolvimento progressivo de mais de um lobo de um mesmo pulmão e do pulmão contralateral. Pneumatoceles, derrames pleurais parapneumônicos e abscessos também podem ocorrer, embora não sejam patognomônicos.

 

TRATAMENTO

Inicialmente deve-se determinar se o tratamento do paciente poderá ser realizado ambulatorialmente, na maioria dos casos, ou em nível hospitalar. As indicações para internação são: idade inferior a seis meses, dificuldade respiratória intensa, hipoxemia, toxemia, recusa a ingerir líquidos, desidratação, convulsões, apneia, sinais radiológicos de gravidade (derrame pleural, abscesso, pneumotórax, pneumoatoceles), bem como doenças de base associadas e problemas sociais.

Medidas gerais como aumento da oferta hídrica, lavagem das narinas com soro fisiológico 0,9%, controle da febre e aporte nutricional adequado são importantes.

A escolha do antibiótico deve sempre levar em conta: idade, epidemiologia, forma de apresentação clínica, gravidade, padrao radiológico, história vacinal e padroes de resistência bacterianos locais.

Penicilina ou ampicilina/amoxicilina permanecem como os antibióticos mais efetivos e racionais para o tratamento da pneumonia comunitária em crianças. Mesmo nos casos graves, a terapia oral pode ser eficaz nas crianças que não estejam com vômitos. Apesar do relato da crescente resistência do S. pneumoniae aos betalactâmicos, no nosso meio ela não é tao importante, sendo que 88,2% dos germes isolados em Minas Gerais no período entre 1997 e 2004 foram sensíveis à penicilina.^14-16

A Tabela 2 salienta que a sensibilidade do S. pneumoniae e do H. influenzae é alta para amoxicilina, penicilina e cefalosporina, sendo essas medicações a primeira escolha para o tratamento de pneumonia adquirida na comunidade. Em relação ao macrolídeo, seu espectro de ação é superior contra germes atípicos como o micoplasma, tendo, assim, seu uso limitado.

 

 

As propriedades farmacocinéticas e farmacodinâmicas desses antibióticos fazem com que eles permaneçam sendo o tratamento de escolha inicial na pneumonia comunitária.¹⁵

O tratamento ambulatorial empírico deve ser realizado de forma direcionada às etiologias mais frequentes por faixa etária, de acordo com a Tabela 3.

 

 

Ao optar pelo tratamento ambulatorial, é fundamental que os profissionais de saúde reavaliem o paciente a cada 24, 48 horas e orientem os responsáveis pela criança quanto aos sinais e sintomas sugestivos de piora, esclareçam eventuais dúvidas e assegurem o retorno à unidade de saúde quando necessário.

De forma complementar, a Figura 2 sintetiza a escolha do tratamento antimicrobiano de acordo com a provável etiologia.

 

 

Em relação a pacientes hospitalizados, o tratamento empírico deve levar em conta a história vacinal da criança e as complicações (Tabela 4), sendo que derrame pleural e abscesso pulmonar requerem duas a seis semanas de tratamento.

 

 

Nos casos de pacientes com empiema, a conduta deve ser o uso do dreno, conforme a Figura 3. Exames de imagem devem ser usados em pacientes com melhora da drenagem em caso de secreção, porém sem melhora clínica, para avaliar a resolução ou não da doença pleural.

 

 

O uso indiscriminado de antibiótico constitui-se em um problema importante, podendo contribuir com a resistência aos agentes antimicrobianos. Desta forma, é essencial tentar minimizar essa resistência com medidas como: limitar a exposição excessiva e desnecessária a qualquer antibiótico, limitar o espectro de atividade do agente antimicrobiano, usar a dosagem apropriada de antimicrobiano para ser capaz de atingir concentração mínima eficaz no local da infecção, ajustar o tratamento para ter a menor duração efetiva.

 

CONSIDERAÇÕES FINAIS

As pneumonias comunitárias são comuns na prática diária do médico do Programa Saúde da Família, especialmente nos meses do outono e inverno, e podem ter consequências graves, sendo responsável por alto número de óbitos infantis, principalmente em países em desenvolvimento como o Brasil. Apesar da sua importância, os recursos laboratoriais para o diagnóstico etiológico ainda são insuficientes e, na maioria das vezes, não disponíveis. Sendo assim, o diagnóstico permanece baseado em critérios clínicos e radiológicos com exames laboratoriais solicitados criteriosamente. É fundamental que toda a equipe da atenção primária conheça os sinais de alerta, as indicações de internação e encaminhamento para o hospital e a importância do acompanhamento de tratamento especialmente nas primeiras 48 horas após início da terapia antimicrobiana, buscando a redução das taxas de mortalidade.

 

REFERENCIAS

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16. Bedran MBM, Camargos PAM, Leocádio Filho G, Bedran RM. Susceptibility of Streptococcus pneumoniae to Penicillin in the State of Minas Gerais, Brazil from 1997-2004. Braz J Infect Dis. 2005;9(5):390-7.