RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

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Caso 8

Case 8

Fernanda de Souza Foureaux¹; Glauber Coutinho Eliazar¹; Daniel Moore Freitas Palhares¹; Júlio Guerra Domingues¹; Manuel Schütze²; Guilherme Brasil Jurdi³

1. Acadêmico do curso de Medicina da Faculdade de Medicina na Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil
2. Médico graduado na UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil
3. Cirurgiao-Geral do Hospital Risoleta Tolentino Neves. Belo Horizonte, MG - Brasil

Instituiçao: Faculdade de Medicina e Hospital das Clínicas da UFMG Belo Horizonte, MG - Brasil

Recebido em: 10/11/2012
Aprovado em: 15/11/2012

Figura 1 - Radiografia abdominal anteroposterior (AP) em decúbito dorsal.

Paciente masculino, 52 anos, previamente hígido, procurou atendimento médico devido à dor abdominal em cólica iniciada há quase 18 horas, com piora progressiva. Relatava não evacuar e não eliminar flatus há mais de 24 horas. Ao exame, apresenta abdome tenso, distendido, doloroso difusamente, porém com dor mais intensa em andar inferior, além de timpanismo em flanco e hipocondrio esquerdos. Foi realizada radiografia anteroposterior (AP) do abdome em decúbito dorsal.

Com base na história clínica e no exame radiográfico, o diagnóstico mais provável é:

divertículo colônico gigante;

volvo do sigmoide;

volvo do ceco;

tumor colorretal.

ANALISE DA IMAGEM

Ao exame radiográfico do abdome, observa-se grande distensão de cólon sigmoide, visualizado pela típica imagem de "U" invertido ou de "grao de café" à esquerda, além de ausência de dilatação à montante e de ar no reto, denotando obstrução intestinal em alça fechada (Figura 2).

Figura 2 - Radiografia abdominal anteroposterior (AP) em decúbito dorsal – setas: artefatos da radiografia.

DIAGNOSTICO

O quadro clínico compatível com obstrução intestinal associado à radiografia abdominal na qual se visualiza grande dilatação do cólon sigmoide, formando a imagem de "U" invertido, sugere o diagnóstico de volvo do sigmoide.

O divertículo colônico gigante é uma rara complicação da diverticulose, visualizada na radiografia abdominal como uma imagem cística, solitária, radiolúcida e com nível hidroaéreo.

O volvo do ceco é mais comum em indivíduos mais jovens e na radiografia observa-se o ceco dilatado e desviado para a esquerda, com a aparência clássica de uma vírgula, com a concavidade voltada inferiormente e para a direita.

O tumor colorretal apresenta-se com dilatação das alças proximais à obstrução e ausência de gás no cólon distal ou reto, no entanto, a obstrução não se dá por alça fechada.

DISCUSSÃO DO CASO

Volvo ou vólvulo é a torção de uma víscera oca em torno de sua fixação e pode ocorrer em qualquer segmento do trato digestivo, sendo mais comum no ceco e principalmente no cólon sigmoide, devido ao seu mesentério longo e flexível.

É mais comum nos países em desenvolvimento, nos quais é doença endêmica e importante causa de obstrução intestinal. Representa aproximadamente dois terços dos volvos colônicos, é mais frequente em homens entre a 4ª e 8ª décadas de vida e a mortalidade é inferior a 7% na ausência de necrose intestinal.

Sua patogênese não é bem estabelecida, mas sabe-se que características anatômicas como cólon sigmoide alongado ou dilatado e fixação mesentérica estreita predispoem ao seu desenvolvimento. A torção do mesocólon causa comprometimento vascular da alça, podendo levar a: isquemia, necrose e perfuração intestinal, resultando em peritonite e sepse.

No Brasil, a doença de Chagas é um importante fator de risco, ocorrendo com frequência no megacólon chagásico. Hábitos de constipação voluntária, dieta rica em fibras vegetais, gravidez e bridas pós-operatórias também têm sido identificados como fatores de risco.

Há elevada prevalência em idosos com doenças neurológicas, psiquiátricas ou institucionalizados, possivelmente pela dismotilidade colônica, constipação crônica e medicações utilizadas nessas situações (ex: sedativos e drogas psicotrópicas).

A maioria dos pacientes apresenta dor em cólica, distensão abdominal, constipação e náuseas. Vômitos são raros, pela obstrução ser em alça fechada e localizada distalmente no trato digestivo. Alguns pacientes podem ter apresentação insidiosa, com recorrências e distorção espontânea.

A história clínica e o exame físico sugerem o diagnóstico, sendo a radiografia simples AP do abdome capaz de confirmá-lo em cerca de 60% dos pacientes. Tomografia computadorizada, ressonância nuclear magnética e procedimentos endoscópicos também podem ser utilizados. Outras afecções como volvo do ceco, tumor colorretal, divertículo colônico gigante, pseudo-obstrução colônica, íleo paralítico, mega-cólon tóxico e síndrome de Ogilvie são importantes diagnósticos diferenciais.

O tratamento do paciente estável e sem sinais de isquemia ou perfuração é a descompressão endoscópica (colonoscopia ou retossigmoidoscopia), que obtém sucesso em 86% dos casos. Em pacientes com sinais de necrose intestinal ou peritonite e na falha do tratamento não operatório, a cirurgia é necessária, sendo a operação de Hartmann a técnica cirúrgica preconizada.

No presente caso, optou-se por distorção da alça por colonoscopia. Foram notados sinais de isquemia do sigmoide e a cirurgia de Hartmann foi realizada, o que garantiu a boa evolução do quadro.

ASPECTOS RELEVANTES

volvo ou vólvulo é a torção de uma víscera oca em torno de sua fixação e pode ocorrer em qualquer segmento do trato digestivo, sendo mais comum no ceco e no cólon sigmoide;

no Brasil, o megacólon chagásico é um importante fator predisponente;

pacientes idosos, debilitados e institucionalizados são especialmente susceptíveis;

a primeira escolha de tratamento é a descompressão endoscópica;

em pacientes com necrose intestinal e na falha do tratamento não operatório, realiza-se a cirurgia de Hartmann.

REFERENCIAS

1. Almeida MWR, Hellwig B, Haack Rl, Silva AR. Síndrome de Chilaiditi associada a volvo de cólon sigmóide: relato de caso. Rev Bras Colo-proctol. 2006; 26(4):449-53.

2. Atamanalp SS, Yildirgan MI, Başoğlu M, Kantarci M, Yilmaz EU. Sigmoid colon volvulus in children: review of 19 cases.Pediatr Surg Int. 2004 Jul;20(7):492-5.

3. Batista TR. Volvo de ceco complicado POR icterícia septica. Rev Col Bras Cir. [online]. 2010;37(6):460-2.

4. Hodin RA. Sigmoid volvulus. UpToDate.[Citado em 2012 jul 10]. Disponível em: http://www.uptodate.com/contents/sigmoid-volvulus.

5. Maya AM, Espinoza JC, Castro F Giunippero A, Aulet FJ. Vólvulo del colon sigmoide: Signo del grano de café. Medicina (B. Aires). 2010;70(4):371.