RMMG - Revista Médica de Minas Gerais
ISSN (on-line): 2238-3182
ISSN (Impressa): 0103-880X
CAPES/Qualis: B2
Volume: 25. 4 DOI: https://dx.doi.org/10.5935/2238-3182.20150119
Artigo Original
Hiperparatireoidismo como causa de demência reversível em idosos
Hyperparathyroidism as the cause of reversible dementia in the elderly
Henrique Cunha Vieira1; Antonio José Daniel Xavier2
1. Médico. Cirurgião Geral no Instituto Mario Penna. Belo Horizonte, MG - Brasil
2. Médico. Doutor em Medicina. Professor da Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais - PUC/MG e Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais. Belo Horizonte, MG - Brasil
Antônio José Daniel Xavier
E-mail: ajdxavier@gmail.com
Recebido em: 22/10/2012
Aprovado em: 15/12/2015
Instituição: Ambulatório Affonso Silviano Brandão da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais e Hospital Universitário São José Belo Horizonte, MG - Brasil
Resumo
INTRODUÇÃO: demência é uma síndrome caracterizada pelo declínio progressivo e global das funções cognitivas. Existem diversas condições reversíveis que podem causá-la ou mimetizá-la.
OBJETIVOS: investigar o hiperparatireoidismo (HPT) como causa de demência e seu potencial de reversibilidade.
MÉTODOS: avaliação clínico-laboratorial de 60 idosos com suspeita de demência encaminhados ao Ambulatório Affonso Silviano Brandão da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais e Hospital Universitário São José - Belo Horizonte. Os níveis séricos do cálcio total, 25 hidroxivitamina D e paratormônio (PTH), no diagnóstico, foram, respectivamente, de 12,4 e 13,2 mg/dL; 14 e 10 ng/mL; e 227 e 302 pg/mL.
RESULTADOS: a idade média foi de 73 ± 8 anos; 70% femininos; sendo duas pacientes com níveis elevados de cálcio e PTH e baixos de vitamina D. Apresentavam também litíase renal, alterações da função cognitiva, sintomas depressivos, osteoporose com fraturas e nódulo em região cervical visível ao ultrassom e hipercaptantes à Sestamibi-99mTc por cintilografia. A causa provável do HPT, epidemiologicamente, era um adenoma. Confirmado o diagnóstico, optou-se pelo tratamento cirúrgico pela técnica minimamente invasiva, com monitorização do PTH intraoperatório (PTH-IO). Foram submetidos pré e pós-operatório (seis meses), ao MEEM e CAMDEX-R. Obtiveram melhora dos escores, no primeiro, de 11 em ambas as pacientes para 16 na paciente A e 15 na paciente B; e no segundo, inicialmente de 65 na paciente A e de 63 na paciente B para 82 em ambas as pacientes.
CONCLUSÕES: o HPT deve ser considerado na avaliação dos quadros de demência.
Palavras-chave: Demência; Hiperparatireoidismo; Hiperparatireoidismo Primário.
INTRODUÇÃO
A demência é uma síndrome caracterizada pelo declínio progressivo e global das funções cognitivas, na ausência de comprometimento agudo do estado de consciência, e que seja suficientemente importante para interferir nas atividades sociais e ocupacionais do indivíduo. Seu diagnóstico exige a constatação de deterioração ou declínio cognitivo em relação à condição prévia do indivíduo.1
A prevalência de demência duplica a cada cinco anos após os 60 anos, resultando em aumento exponencial com a idade. Em estudo populacional brasileiro recente, realizado com idosos que vivem na comunidade, a prevalência de demência foi de 1,6 e 38,9% entre aqueles com idade de 65 a 69 e superior a 84 anos, respectivamente.
Inúmeras são as causas da demência, cujo diagnóstico específico depende de conhecimento das diferentes manifestações clínicas e de sequência específica e obrigatória de exames complementares. Algumas entidades são as mais comuns: doença de Alzheimer (DA), demência vascular (DV), demência com corpos de Lewy (DCL) e demência frontotemporal (DFT).2-14
Existem condições reversíveis que podem causar ou mimetizar a demência, como: demências secundárias, intoxicações exógenas e alterações hidroeletrolíticas e doenças psiquiátricas como depressão e esquizofrenia. As formas reversíveis podem representar 19% do total de casos de demência em serviços especializados universitários. Em geral, são homens na idade produtiva, com idade média de 55 anos. As etiologias mais frequentes são: demência por álcool, hipotireoidismo, neurossífilis, meningoencefalite, hidrocefalia de pressão compensada, síndrome de imunodeficiência adquirida (SIDA) e demência pós-anóxia.3
A hipercalcemia associada às neoplasias malignas e hiperparatireoidismo primário (HPTP) pode se associar a demência e outros distúrbios neuropsiquiátricos como psicoses, delirium e depressão. A prevalência do HPTP varia com o sexo e idade e afeta 1% da população em geral, cerca de 1:500 mulheres e 1:200 homens. Mais de 1,5% da população dos Estados Unidos da América acima de 65 anos tem HPTP e, em mulheres pós-menopausa, a prevalência chega a 3,4%. Poucos estudos avaliaram a função cognitiva no HPTP e não há relato de algum que tenha avaliado a função em idosos acima de 80 anos de idade.
A apresentação clássica de HPTP cursa com cálculos renais, osteopenia/osteoporose, queixas gastrintestinais ou, mais comumente, de forma assintomática. É descrita sintomatologia neuropsiquiátrica desde 1940,15 como letargia, depressão, neurastenia, paranoia, alucinações, desorientação, confusão, falta de memória; e sintomatologia vaga, como: fadiga, fraqueza, dor articular, alterações do sono.
Pacientes com hipercalcemia moderada podem cursar apenas com sintomas neuropsiquiátricos ou com alterações na qualidade de vida, com menos interação social.16
MATERIAL E MÉTODO
Este estudo foi realizado com 60 idosos encaminhados, para avaliação de demência, ao Hospital Universitário São José no período de junho de 2007 a junho de 2011. Todos os pacientes submeteram-se a avaliação neurogeriátrica especializada, testes neuropsicométricos, exames laboratoriais e de imagem (ressonância magnética de encéfalo). O diagnóstico de demência foi baseado no Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - Fourth Edition (DSM-IV).
O diagnóstico da doença de Alzheimer (possível ou provável) foi baseado nos critérios do Neurological and Communicative Disorders and Stroke - Alzheimer Disease and Related Disorders Association (NINCDS-ADRDA). O diagnóstico da demência vascular foi baseado nos critérios do National Institute of Neurological Diseases and Stroke - Association Internationale pour la Recherche et l'Enseignement en Neurosciences (NINDS-AIREN). O diagnóstico de demência frontal foi baseado nos critérios do Frontotemporal Lobar Degeneration Consensus. A avaliação neurocognitiva incluiu a Mental State Examination (MMSE), a word list (10-item list in a simple immediate recall paradigm - word span - WS) e o Wechsler's immediate logical memory test (MLi). As atividades de vida diária foram avaliadas pelo Activities of Daily Living Scale (ADL) e o Instrumental Activities of Daily Living Scale (IADL). Os aspectos comportamentais foram avaliados pelo Neuropsychiatry Inventory (NPI). A classificação da demência dos pacientes em leve, moderada e grave foi baseada no Clinical Dementia Rating Scale (CDR).
As pacientes com diagnóstico de HPTP realizaram avaliação pré e pós-operatória pelo CAMDEX-R.
Foram realizados os exames laboratoriais recomendados pelos participantes do consenso da Academia Brasileira de Neurologia, para avaliação de pacientes com demência, constituído por: hemograma completo, concentrações séricas de ureia, creatinina, tiroxina (T4) livre, hormônio tireoestimulante (TSH), albumina, enzimas hepáticas (TGO, TGP, Gama-GT), vitamina B12, reações sorológicas para sífilis e sorologia para HIV.
Todos os pacientes submeteram-se à ressonância magnética de encéfalo, com contraste paramagnético.
O diagnóstico específico do HPT foi baseado em: 1. hipercalcemia sérica (> 10,4 mg/dL) e elevação do hormônio da paratireoide (PTH); 2. dosagem do PTH sérico por ensaio imunoquimioluminométrico, com valores de referência (VR) para a normalidade entre 16 e 87 pg/mL; 3. cálcio sérico (VR: 8,4-10,2 mg/dL) e urinário, bem como de fósforo sérico (VR: 2,5-4,5 mg/mL) por técnica enzimática colorimétrica automatizada; 3. cálcio iônico (VR: 4,4-5,3); 4. fosfatase alcalina (VR: 35-104 U/L) por método cinético automatizado; 5. A 25 hidroxivitamina D/25OHD sérica (VR: 12-80 nanog/mL) por radioimunoensaio (DiaSorin, Minesota, USA).
As pacientes com níveis elevados de cálcio ou PTH foram submetidas à avaliação detalhada de HPT e exclusão de outras causas de hipercalcemia, por intermédio de: eletroforese de proteínas, mamografia, avaliação ginecológica, ultrassom abdominal e de vias urinárias, ultrassom cervical, cintilografia óssea, cintilografia de paratireoides; estudo radiológico da coluna lombar, do quadril e do pulmão. A cintilografia de paratireoides usou o método da dupla-fase do SESTAMIBI-99mTc.
RESULTADOS
A idade média foi de 73 ± 8 anos e 70% dos pacientes eram femininos e duas apresentaram níveis elevados de cálcio e PTH e baixos de vitamina D. Essas pacientes realizaram avaliação detalhada de HPT. A frequência dos tipos de demência é mostrada na Tabela 1.
Entre os pacientes com possíveis causas reversíveis/secundárias de demência, foram identificados: HPT (2), hipotireoidismo (2), alcoolismo (2), SIDA (1) e uso de drogas exógenas (1).
Os pacientes com possível diagnóstico de HPT e hipotireoidismo (Tab. 2) eram femininos e os demais masculinos. Destacam-se casos de uso de drogas exógenas, como o crack.
A ressonância magnética das pacientes foi normal. Essas pacientes foram submetidas à avaliação detalhada de hipercalcemia e doenças associadas, o que evidenciou nelas:
eletroforese de proteínas, avaliação ginecológica e mamografia, telerradiografia de tórax, função tireoidiana, todos normais;
Concluiu-se tratar-se de HPTP em ambas as pacientes, com alterações da função cognitiva, além da osteoporose com fraturas.
DISCUSSÃO
O HPT foi identificado em duas pacientes, entre 60, avaliadas em serviço especializado na abordagem de demência. O diagnóstico diferencial deve ser feito com a hipercalcemia do câncer (o PTH geralmente é normal e o PTH-rP, elevado), hipercalcemia hipocalciúrica familiar (defeito do receptor do cálcio nas paratireoides e rins; em que o PTH é normal e geralmente há história familiar), e o uso de medicações (os tiazídicos reduzem a excreção urinária de cálcio e o lítio causa aumento no PTH sérico e no volume das paratireoides e deve também reduzir a excreção renal de cálcio).
A etiologia mais comum de HPTP é o adenoma de uma das quatro glândulas, correspondendo aproximadamente a 85% dos casos. Menos frequentemente, há aumento de duas glândulas ou mesmo a hiperplasia difusa, sendo raro o carcinoma de paratireoide. Todos os pacientes com HPTP são candidatos potenciais à cirurgia e o paciente estará curado após sua identificação e sua retirada. A indicação de tratamento cirúrgico baseou-se em: 1. sintomatologia; 2. osteoporose na DMO, ou seja, T-score abaixo de -2,5 DP em um dos seguintes sítios esqueléticos: coluna lombar, colo do fêmur ou radiodistal; e/ou 3. cálcio sanguíneo 1 mg/dL acima do valor referencial.15 Confirmado o diagnóstico, optou-se pelo tratamento cirúrgico, com retirada dos adenomas.
A cirurgia recomendada é denominada de convencional, compreendendo a exploração cervical bilateral, sob anestesia geral, com identificação de todas as glândulas. Essa sistemática permite índice de sucesso de 95%, dependendo da experiência da equipe cirúrgica. Entretanto, mesmo os cirurgiões mais experientes podem ter dificuldade em localizar uma glândula paratireoide, principalmente diante de operação cervical anterior. Na reoperação, o tecido cicatricial distorce os planos anatômicos, o que aumenta o risco de complicações pós-operatórias. Deve-se enfatizar que são comuns as variações de topografia das glândulas da paratireoide e também a presença das glândulas supranumerárias.
No sentido de abreviar o ato cirúrgico e diminuir o risco de complicações, alguns cirurgiões realizam cirurgias mais direcionadas, explorando um dos lados do pescoço. O achado de uma paratireoide normal e outra aumentada determina a ressecção desta última e o término da cirurgia. Entretanto, não se pode excluir a possibilidade de outro adenoma no lado não explorado do pescoço. O desenvolvimento da técnica de avaliação cintilográfica com 99 mTc-Sestamibi (MIBI) permitiu grande avanço na localização do possível adenoma da paratireoide. A sensibilidade desse exame é superior a 90%. Esse método diagnóstico possibilitou as opções de tratamento direcionado dos adenomas de paratireoide. Ainda que a cintilografia com MIBI mostrasse eficácia em grande número de casos, a impossibilidade de excluir a hiperplasia torna questionável o emprego desse método para a opção de tratamento direcionado em uma paratireoide.
O conhecimento da fisiologia do PTH, cuja meia-vida na circulação é de poucos minutos, permitiu sugerir o controle bioquímico do tratamento durante o ato cirúrgico. O desenvolvimento de ensaios rápidos, seguros e confiáveis para a determinação de PTH intacto propiciou a monitorização do sucesso cirúrgico. Baseia-se na curva de decaimento do PTH após a retirada do tecido hiperfuncionante. Essa evolução possibilitou a utilização da dosagem do PTH intraoperatório (PTH-IO). Optou-se nas duas pacientes pela técnica minimamente invasiva, com monitorização do PTH-IO.
A partir da interpretação da evolução dos níveis de PTH logo após a excisão de adenoma de paratireoide, tem-se demonstrado a efetividade desse método para determinar o sucesso da operação. Considera-se que 10 minutos após a excisão de uma glândula hiperfuncionante, a observação da redução de 50% do valor basal do PTH-IO associa-se ao sucesso metabólico em mais de 98% dos casos. Essa taxa de sucesso é equivalente à obtida pela cirurgia convencional.
A localização de um possível adenoma com o MIBI, associada à monitorização do PTH-IO intacto, permitiu a abordagem cirúrgica unilateral das glândulas paratireóideas, com incisões menores, associadas à anestesia local e/ou regional, com sedação e alta no mesmo dia e cirurgia minimamente invasiva. O cirurgião faz a remoção da glândula da paratireoide hiperfuncionante sem necessidade de identificar as outras paratireoides normais. As vantagens desses métodos são a brevidade da operação, menos morbidade, possibilitando a cirurgia em pacientes com complicações cardiopulmonares, pós-operatório rápido e simples e menos sequelas cicatriciais, o que viabiliza a realização de reintervenções sem aumento do risco.
A dosagem do PTH-IO informa ao cirurgião durante o ato cirúrgico se o tecido hiperfuncionante foi retirado, principalmente nas cirurgias de revisão. Pode-se dizer que a cintilografia com 99mTc-Sestamibi indica ao cirurgião por onde iniciar sua exploração e o PTH-IO orienta quando terminar a cirurgia.
Antes do procedimento, as pacientes realizaram avaliação neuropsicométrica, pelo CAMDEX-R, e após três meses da cirurgia. Pacientes com HPT apresentam escores piores na memória imediata e na lista de palavras. Ambas melhoram após a cirurgia.
Sinais ou sintomas inespecíficos como fadiga, ansiedade, além de depressão ou, ainda, alterações neurológicas e cognitivas podem ocorrer na HPT. Particularmente, em relação à depressão, esse sintoma pode ocorrer em 10% dos casos. Ambas as pacientes apresentavam sintomas depressivos, com queixa de fadiga, ansiedade, alterações do sono, fraqueza e taquicardia.
O Miniexame de Estado Mental (MEEM) e o Cambridge Cognitive Examination na versão revisada (CAMCOG-R) são instrumentos úteis para a avaliação cognitiva de idosos. Para o MEEM, o ponto de corte mais frequentemente utilizado foram 18/19 (sensibilidade =73,5%; especificidade =73,9%) e 24/25 (sensibilidade =75%; especificidade =69,7%), segundo a ausência ou presença de instrução escolar formal prévia (nove anos), respectivamente.15 No estudo de confiabilidade e validade da versão brasileira do CAMCOG-R, o melhor ponto de corte para a população total foi 60/61, com 88% de sensibilidade e 84% de especificidade.16 O melhor ponto de corte foi 79/80, com 92% de sensibilidade e 96% de especificidade.18 O escore do MEEM foi de 11 em ambas as pacientes e do CAMCOG-R foi de 65 para a paciente A e de 63 para a paciente B. O diagnóstico ou a associação de hiperparatireoidismo secundário foi afastado no presente estudo, pois todas as pacientes apresentavam níveis elevados de cálcio sérico e houve normalização do PTH sérico após a cirurgia de retirada da(s) paratireoide(s).
Os resultados, depois de seis meses da cirurgia, foram: redução significante do PTH; anatomopatológico de ambas as pacientes evidenciou adenoma de paratireoide; houve aumento do MEEM de 11 para 16 na paciente A e de 11 para 15 na paciente B. O escore do CAMCOG-R elevou-se para 82 em ambas as pacientes. A melhora dos escores após o tratamento sugere que a HPT é causa de demência reversível.
CONCLUSÕES
Os resultados obtidos neste estudo evidenciaram que o HPT deve ser considerado na avaliação da demência em idosos, pela sua prevalência na população e potencial de reversibilidade. O conhecimento precoce dessa enfermidade pode minimizar suas complicações clínicas como a osteoporose. No entanto, faz-se necessária a realização de estudos com amostras representativas.
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