RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Atualização Terapêutica

Diagnóstico diferencial das faringotonsilites na infância

Differential diagnosis of pharyngotonsillitis in childhood

Gabriela Araujo Costa¹; William Rodrigues Alves²; Guilherme Augusto Almeida³; Mariana Miranda Lima³

1. Infectologista Pediatra. Mestre em Clínica Médica e Biomedicina. Diretora Adjunta de Comunicaçao da Sociedade Mineira de Pediatria. Professora do Núcleo de Pediatria da Faculdade de Medicina do UNI-BH. Referência Técnica da Gerência de Epidemiologia do Distrito Sanitário Oeste (Prefeitura de Belo Horizonte)
2. Médico Generalista do Programa de Saúde da Família de Oliveira dos Brejinhos - BA e plantonista Hospital Municipal de Oliveira dos Brejinhos - BA
3. Acadêmico de Medicina do UNIBH

Endereço para correspondência

Gabriela Araujo Costa
Faculdade de Medicina do Centro Universitário de Belo Horizonte
Avenida Professor Mario Werneck, 1685 Bloco Raízes 5 Buritis
Belo Horizonte - MG. Cep: 30275-180
E-mail: gabriela.costa@prof.unibh.br

Resumo

A infância é o período de primeiro contato com os antígenos, principalmente pelos tratos respiratório e digestório, o que torna as faringotonsilites (FTs), expressas clinicamente por "dor de garganta", uma das principais queixas em consultórios e pronto-atendimentos pediátricos. O manejo dessa condição exige conhecimento técnico apurado e experiência clínica, devido à grande variedade de diagnósticos diferenciais relacionados a esse sintoma. As FTs infecciosas podem manifestar-se com mínima hiperemia da mucosa até enantema com exsudação; o paciente pode apresentar pouco acometimento do estado geral ou prostração intensa. O desafio maior, nesses casos, é diferenciar a etiologia viral da bacteriana, evitando a antibioticoterapia empírica desnecessária. As FTs não infecciosas podem ser atribuídas mais comumente a quadros alérgicos. A história clínica e o estado geral do paciente são as principais pistas diagnósticas. Especial atenção deve ser dada a sinais e sintomas sistêmicos concomitantes ao acometimento faríngeo, devido à possibilidade de, nesses casos, a "dor de garganta" ser o primeiro sinal de uma doença mais complexa. O diagnóstico correto das FTs possibilita o tratamento eficaz, com o mínimo de intervenções e custos para o paciente e para a comunidade.

Palavras-chave: Tonsilite; Faringite; Doenças Respiratórias; Diagnóstico Diferencial.

 

INTRODUÇÃO

As infecções de vias aéreas superiores são prevalentes na infância e exigem do profissional de saúde esforços na elaboração do diagnóstico etiológico correto. As faringotonsilites (FT), popularmente conhecidas como "amigdalites" ou "dor de garganta", são queixas comuns no pronto-atendimento, com pico de incidência no inverno e primavera e amplo espectro de apresentação, desde quadros leves de irritação até dor intensa. A etiologia é variada, podendo ser viral, bacteriana ou não infecciosa, como as causadas por agentes químicos e alérgenos ambientais^1-3.

O objetivo deste artigo é apresentar uma revisão atualizada sobre o diagnóstico diferencial das faringotonsilites agudas na infância, visando auxiliar a tomada de decisões sobre condutas diagnósticas e terapêuticas.

 

METODOLOGIA

Revisão de literatura na base de dados Medline/ Pubmed, utilizando-se a estratégia de busca com o termo "pharyngitis", restringindo-se a estudos em crianças, publicados nos últimos 20 anos. Nas bases do SciELO e LILACS, foram utilizadas as palavras-chave "tonsilite", "faringite" e "diagnóstico diferencial", com o mesmo recorte temporal. A seleção baseou-se na leitura sistemática de títulos e resumos e utilizaram-se como critério de inclusão publicações cujo resumo estivesse em consonância com o objetivo deste artigo. Também foram consultados livros-texto de Pediatria e guidelines de Otorrinolaringologia e Infectologia com foco no tema faringite ou infecções de vias aéreas superiores.

Faringotonsilites, faringoamigdalites ou tonsilites?

A cavidade oral possui um aglomerado de tecido linfoide, conhecido como anel linfático de Waldeyer, composto pelas tonsilas faríngeas (adenoide), palatinas (amígdalas) e lingual. As tonsilas são responsáveis pela primeira linha de defesa dos tratos digestório e respiratório contra agentes externos. Embora a tonsilite seja caracterizada pela inflamação das tonsilas palatinas, geralmente o quadro clínico vem acompanhado da inflamação de todo o anel linfático e, por isso, o nome faringotonsilites é atualmente o mais utilizado^4,5.

As FTs infecciosas estao relacionadas a um espectro de respostas inflamatórias que vao desde a mínima hiperemia da mucosa até o enantema com exsudação e formação de edema^2,3. O quadro agudo de tonsilite palatina é também conhecido como angina, classificada como eritematosa, eritematopultácea, pseudomembranosa, vesiculosa e ulceronecrótica^4,6.

Como o exame clínico auxilia no diagnóstico diferencial das FTs na infância?

Os principais dados da história clínica que auxiliam no diagnóstico de uma causa específica de dor de garganta incluem desconforto respiratório (associado a síndromes obstrutivas, como os abscessos); febre, presente nas síndromes infecciosas e inflamatórias; fadiga, característica da mononucleose; e início abrupto dos sintomas, geralmente associados a infecções bacterianas^2,3.

Outros fatores na história que podem ser importantes incluem comorbidades, imunizações, viagens, atividade sexual e recorrências frequentes. O paciente imunossuprimido é susceptível a uma série de infecções atípicas, incluindo Candida albicans. A difteria raramente merece consideração, exceto em crianças não imunizadas. Com história de atividade sexual oral, a gonorreia faríngea pode ser uma preocupação. Episódios recorrentes de faringite são geralmente secundários a infecções por vírus respiratórios e/ou por Streptococo β-hemolítico do grupo A (GABHS), mas podem indicar síndrome da febre periódica, estomatite aftosa, faringite e adenite (PFAPA)^2,7-10.

 

 

No exame físico, alguns achados podem fornecer valiosas pistas para o diagnóstico. Estridor e dispneia estao presentes nas síndromes obstrutivas; a esplenomegalia ocorre em mais da metade dos casos de mononucleose; o exantema está usualmente associado a infecções virais. Achados singulares em cavidade oral também podem direcionar o diagnóstico. Vesículas anteriores aos pilares tonsilares sugerem estomatite herpética ou síndromes não infecciosas, como a doença de Behçet e a síndrome de Steven-Jhonsons, enquanto as mesmas vesículas localizadas no ápice dos pilares indicam a possibilidade de coxsackiose. A inflamação generalizada da mucosa oral, em uma criança persistentemente febril, sugere doença de Kawasaki. Um corpo estranho, como um osso de peixe, pode se alojar nas dobras das mucosas das tonsilas ou da faringe. A assimetria significativa das tonsilas com projeção destas além da linha média e desvio da úvula indica abscesso^2,10-12.

Há necessidade de exames laboratoriais?

A história e o exame físico serao muitas vezes suficientes para o diagnóstico. Estudos auxiliares podem ser úteis, desde que guiados previamente pelo exame clínico do paciente, a fim de evitar gastos e incômodos desnecessários^8,11,13.

O teste para a doença estreptocócica por detecção ou cultura de antígenos pode reforçar a hipótese de amigdalite estreptocócica, se houver história e exames compatíveis prévios, pois a identificação isolada de um microrganismo particular, por cultura ou detecção rápida de antígenos, não define a causa da faringite, uma vez que muitos organismos colonizam o trato respiratório superior sem provocar doença^14-16.

Na suspeita de mononucleose, o teste heterófilo para o vírus Epstein-Barr (EBV), a linfocitose com predominância de linfócitos atípicos e o aumento dos níveis de aminotransferase são ferramentas úteis. Lactentes e pré-escolares podem ter infecção sintomática primária de EBV sem a produção de anticorpos heterófilos e a sorologia específica pode ser necessária para determinar o diagnóstico^17-19.

Uma radiografia cervical lateral pode auxiliar na identificação de anormalidades na epiglote ou de abscesso retrofaríngeo na criança que apresenta disfagia ou dificuldade em movimentar o pescoço. O aumento da profundidade do espaço pré-vertebral, em nível da segunda vértebra cervical, quando comparado à medição anteroposterior do corpo vertebral adjacente, é sugestivo dessas doenças. Se o diagnóstico permanece incerto apesar das radiografias adequadas, deve ser obtida tomografia computadorizada²⁰.

Abordagem algorítmica

A tendência da maioria dos médicos é supor que a etiologia infecciosa é a causa da faringite na criança com dor de garganta. Entretanto, é necessário estar atento, inicialmente, aos sinais e sintomas que sugerem doenças mais graves, a fim de possibilitar diagnóstico e terapêutica precoces para esses casos (algoritmo 1)^{2, 21-23}.

Condições que têm potencial imediato de gravidade incluem epiglotite, abscessos retrofaríngeo e periamigdaliano e hipertrofia tonsilar intensa, esta geralmente como manifestação de mononucleose infecciosa. Deve-se pensar nesses diagnósticos sempre que a gravidade da dor de garganta for desproporcional aos achados no exame orofaríngeo¹¹. A apresentação clínica mais comum da epiglotite é a dor de garganta ou odinofagia associada a febre, disfonia, sialorreia, estridor ou dispneia. Nos abscessos coexistem dor de garganta intensa (geralmente unilateral), febre, sialorreia e voz abafada; pode ocorrer trismo em quase dois terços dos casos. Os pacientes frequentemente têm edema e dor cervical e podem ter dor ipsilateral na orelha^3,10,12. Nas crianças e adolescentes que não apresentem uma das condições de risco de morte discutidas anteriormente e que não têm outra causa facilmente identificável de dor de garganta (por exemplo, corpo estranho), a causa mais provável de faringite é a infecção.

Algoritmo 1 - Abordagem inicial da FT na infância

As três causas infecciosas mais comuns das FTs são estreptococos, vírus respiratórios e infecção pelo EBV^1-3. A etiologia viral é responsável pela maioria dos casos. Entre as crianças de todas as idades que manifestam dor de garganta, a prevalência de GABHS é de 37%; se forem considerados apenas pacientes com menos de cinco anos de idade, a prevalência é ainda menor²⁴. As características clínicas sugestivas de etiologia viral incluem conjuntivite concomitante, coriza, tosse, rouquidao, estomatite anterior, lesões ulcerativas discretas, exantemas virais e/ ou diarreia^1,6,13,25. Coinfecções com estreptococos e vírus podem ocorrer²⁴.

 

 

Causas infecciosas menos comuns em Pediatria

Vírus

Vírus da imunodeficiência humana (HIV) - a infecção primária pelo HIV pode causar uma síndrome retroviral aguda (semelhante à mononucleose infecciosa) em adolescentes sexualmente ativos ou raramente em crianças que foram vítimas de abuso sexual. O aparecimento dos sintomas ocorre em dias a semanas após a exposição inicial. As características clínicas incluem adenopatia cervical ou generalizada proeminente, queixas constitucionais persistentes (por exemplo, febre, perda de peso), linfopenia e níveis aumentados de aminotransferases. A dor de garganta acompanhada de ulceração mucocutânea dolorosa é uma manifestação frequente em adolescentes^8,26.

Herpes simplex vírus (HSV) - a faringite por HSV deve ser considerada em crianças e adolescentes com a lesão característica de enantema ou lábio ulcerativo. A estomatite causada pelo HSV geralmente está confinada à mucosa bucal anterior, mas pode estender-se aos pilares amigdalianos, ocasionando dor intensa².

Outras bactérias

Estreptococos não pertencentes ao grupo A - os estreptococos dos grupos C e G podem causar faringite epidêmica e esporádica, clinicamente indistinguível da faringite por GABHS. No entanto, a infecção por esses grupos não está associada à febre reumática. O estreptococo do grupo C é considerado uma causa comum de faringite em estudantes universitários enquanto o do grupo G foi associado a surtos de faringite em crianças mais velhas²⁷.

Causas não infecciosas

Alergias - são as causas não infecciosas mais comuns da inflamação da faringe. Pacientes com alergias sazonais ou ambientais, adolescentes fumantes e crianças expostas ao fumo passivo podem ter episódios intermitentes de faringite não infecciosa. O ar mal umidificado em casa ou no local de trabalho, particularmente no inverno, também pode ser associado à FT, com aspecto inflamatório pouco pronunciado. O quadro é geralmente transitório, com duração inferior a 24 horas^21,28.

Corpo estranho - ocasionalmente, um objeto estranho, como um osso de peixe, pode ficar embutido na faringe. Acidentes com álcalis podem causar lesão química e dor na cavidade oral. Usualmente esses achados ocorrem no contexto de uma ingestao conhecida e são acompanhados por lesões típicas ao exame físico²¹.

Dor referida - ocorre na inflamação das estruturas extrafaríngeas, como abscessos dentários, adenite cervical e otite média. Após história completa, exame físico e cultura de garganta, algumas crianças que se queixam de dor de garganta podem não ter explicação orgânica para a sua queixa. Nesses casos, o médico deve considerar a possibilidade de ansiedade, às vezes associada à deglutição frequente ou difícil (globus hystericus)^21,29.

Doença de Kawasaki - caracteriza-se por febre alta de causa indeterminada por mais de cinco dias, associada a pelo menos quatro dos cinco seguintes achados: congestao ocular bilateral; alterações de boca e cavidade oral sem lesões aftosas; eritema palmar ou plantar, edema endurado ou descamação em extremidades; exantema polimorfo de corpo e tronco, sem vesículas ou crostas e adenopatia cervical. Em caso de febre associada a menos de quatro critérios, o achado de alteração coronariana é suficiente para o diagnóstico da doença. Acomete principalmente crianças menores de cinco anos, com pico de incidência dos seis aos 18 meses e é mais comum em meninos e em descendentes de asiáticos³⁰.

Febre periódica com estomatite aftosa, faringite e adenite (síndrome PFAPA) - doença benigna e autolimitada de etiologia desconhecida. Caracterizase por episódios cíclicos de febre, estomatite, faringite e adenite, que ocorrem por período menor que sete dias, a cada quatro semanas aproximadamente. Os ciclos de manifestações podem durar quatro a oito anos. No período intercrise a criança é assintomática e não apresenta repercussões clínicas em seu crescimento e desenvolvimento. Acomete mais meninos que meninas e casos familiares são raros³¹.

A febre tem início abrupto, mas pode vir acompanhada de pródromos como mal-estar, irritabilidade, dor de garganta e úlceras aftosas, seguidos de exsudato tonsilar e adenopatia cervical. Antes do reconhecimento da periodicidade, os episódios são geralmente atribuídos a FTs infecciosas. Leucocitose moderada, aumento da velocidade de hemossedimentação (VHS) e da proteína C reativa (PCR) estao normalmente presentes durante os episódios, normalizando-se entre os ataques^32,33. Prednisona, em doses de 1 a 2 mg/kg por via oral em dose única, no início da febre, tem efeito dramático no alívio dos sintomas, mas são pouco eficazes em reduzir o intervalo entre as crises³³.

 

CONCLUSÃO

As FTs são doenças frequentes da infância e fazem parte da rotina do atendimento pediátrico. Entretanto, as medidas diagnósticas e terapêuticas para esse quadro são, muitas vezes, empíricas e não padronizadas. Em um cenário abrangente de etiologias, o exame clínico bem feito e o conhecimento dos diagnósticos diferenciais possíveis devem ser valorizados como ferramentas úteis e imprescindíveis, que auxiliarao a tomada de decisão em relação à melhor opção terapêutica, resultando em redução de exames complementares e tratamentos desnecessários. Tais medidas beneficiam as crianças com infecções respiratórias comuns, por resultarem em menos intervenções e baixos custos, permitindo o diagnóstico e a intervenção precoces nos quadros graves e o seguimento para elucidação diagnóstica de causas menos comuns, em casos selecionados.

 

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